第八章 常見疾病診療的臨床路徑 4
第二十五節 膝關節創傷性滑膜炎
【概述】
膝關節滑膜位於膝關節關節囊的內層，是全身最大的關節滑膜，分布著豐富的血管，滑膜細胞分泌滑液，營養關節軟骨、潤滑關節，散發關節活動所產生的熱量。本病可因急性損傷引起，也可既發於膝關節骨性關節炎、半月板損傷等。
【診斷】
症狀 膝關節疼痛，腫脹，可有皮溫增高。膝關節活動受限。
體征 膝關節部壓痛廣泛且呈鈍性，膝關節積液多者可見浮髕試驗（＋）。膝關節活動受限。
影像學檢查
【鑒別診斷】 需與膝關節半月板損傷、膝關節骨性關節炎、膝關節結核等相鑒別。
【治療】 參考膝側副韌帶損傷。
第二十六節 髕下脂肪墊損傷
【概述】
髕下脂肪墊位於髕骨和股骨髁的下部、脛骨髁前上緣及髕韌帶之間，即髕韌帶的深麵，有限製膝關節過度活動、減小摩擦、緩衝振蕩的作用。髕下脂肪墊損傷多見於運動員及下肢鍛煉過度或頻繁者。膝關節外傷可致其充血水腫。勞損可導致脂肪墊慢性無菌性炎症，並逐漸退變肥厚。
【診斷】
症狀 疼痛、腫脹見於膝關節下方，以內外膝眼、髕韌帶後方為著，站立或膝關節過伸時疼痛加重，髕韌帶及兩膝眼處可見膨隆。膝關節乏力。
體征
髕韌帶的兩側、內外膝眼處壓痛（＋），膝關節過伸試驗（＋）：患者仰臥，膝關節伸直，醫生一手握患側踝部，向上抬，另一手向下按壓膝部，使之過伸，如在髕下脂肪墊處有疼痛則為陽性。
影像學檢查 膝關節側位X線片，可見脂肪支架紋理增強，由髕骨下向股脛關節放射排列。
【鑒別診斷】 需與膝關節半月板損傷、膝關節骨性關節炎、膝關節結核等相鑒別。
【治療】 參考膝側副韌帶損傷。
第二十七節 髕骨軟骨軟化
【概述】
髕骨軟骨軟化是因髕骨軟骨麵退行性變而產生的一係列症狀。好發於運動員、體力勞動和爬山運動者。膝關節的勞損或外傷造成軟骨麵磨損，並逐漸使軟骨麵發生退行性改變。隨年齡增長，局部軟骨麵退變、老化，也是常見病因。感受風寒濕、節氣交替、膝關節運動過度等是誘發因素。
【診斷】
症狀 膝關節疼痛，於膝關節半蹲、上下樓梯時疼痛加重。膝關節發軟及不穩感。可有膝關節暫時性閉鎖。輕微活動在髕骨下出現摩擦音或撚發音。
體征
壓痛一般位於髕內緣。髕骨研磨試驗（＋）：病人仰臥，膝關節伸直，股四頭肌放鬆，按壓髕骨並轉動時感到疼痛；單腿半蹲試驗（＋）：患者單足支撐，逐漸下蹲，當屈曲130°～150°時（髕軟骨麵緊貼在股骨滑車部）膝關節出現疼痛或疼痛加重。
影像學檢查 膝關節正側位X線片可無異常，也可有髕骨半脫位、髕股關節變窄、關節麵粗糙或硬化等。
【鑒別診斷】 需與需與膝關節半月板損傷、膝關節骨性關節炎、膝關節結核等相鑒別。
【治療】
急性期：
（1）半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕患部，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為210～250mW，10min／次，1／d。
（2）委中穴刺絡放血療法1次。
（3）寒性中藥膏藥外敷患處。
緩解期：
（1）半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕患處，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為300～450mW，10min／次，1／d。
（2）高頻電療，輸出為1擋，電極板在膝部對置，15min／次，1／d。
第二十八節 膝關節骨關節炎
【概述】 膝關節骨關節炎也稱為增生性關節炎。常由骨質退行性改變引發。也可因膝關節畸形、骨折等造成關節受力不均或關節麵不光滑、骨質退變引發。
【診斷】
症狀 膝關節的疼痛，起病緩慢，感受風寒濕或節氣交替引發或致加重，上、下樓梯，久坐站立時症狀加重。可反複發作，功能障礙隨病情發展加重。
體征 關節間隙壓痛（＋），關節屈伸可有摩擦感。
影像學檢查 膝關節正側位X線片可見關節邊緣或脛骨髁間脊骨質增生。關節麵可有硬化。可見關節內遊離體。
【鑒別診斷】 需與膝關節半月板損傷、膝關節骨性關節炎、膝關節結核等相鑒別。
【治療】 參考髕骨軟骨軟化症。
第二十九節 踝關節韌帶損傷
【概述】
踝關節內側副韌帶起於內踝，止於舟骨、距骨及跟骨，外側副韌帶有三條，均起於外踝，腓距前韌帶止於距骨前外側，腓跟韌帶止於跟骨外側，腓距後韌帶止於距骨後外側。行進中踝蹠屈位足突然向內或外側翻轉可致外側或內側韌帶損傷。
【診斷】
症狀 疼痛，腫脹，踝關節活動受限。
體征 局部腫，皮下瘀血。外側韌帶損傷，外踝前、下、後方鈍性壓痛（＋）。內側韌帶損傷內踝前、下、後方鈍性壓痛（＋）。活動受限。
影像學檢查 踝關節正側位X線片除外骨折或骨質病變。
【鑒別診斷】
1．踝關節結核：好發於青壯年，踝關節疼痛、腫脹和跛行，進行性加重。關節屈伸受限；踝關節壓痛（＋）；X線片可見關節囊腫脹、骨質稀疏或軟骨下骨板破壞，中心型骨結核多有明顯的死骨或空洞。
2．還需與踝部骨折、韌帶斷裂等相鑒別。
【治療】
急性期：
（1）患側踝關節屈伸1次。
（2）半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕患部，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為150～180mW，10min／次，1／d。
（3）寒性中藥膏藥外敷患處。
緩解期：
（1）半導體激光照射〔SUNDOM－300IB型半導體激光治療機，國食藥監械（準）字2007第3240286號，京藥監械生產許20000300號〕患處，大探頭，探頭距離皮膚3cm，連續輸出模式，單個激光輸出器的輸出為260～450mW，10min／次，1／d。
（2）高頻電療，輸出為1擋，電極板在踝部對置，15min／次，1／d。
第三十節 踝管綜合征
【概述】
踝管綜合征，又稱蹠管綜合征，是指脛神經或其分支經過脛骨內踝後麵屈肌分裂韌帶下麵的骨纖維管時，受卡壓而引起的症候群。踝管位於內踝後下方，淺麵為分裂韌帶（起於內踝尖，向下向後止於跟骨），深部為跟骨、距骨和關節囊。管內分布有脛後肌腱、趾長屈肌腱和長屈肌腱、脛後動脈、脛後靜脈、脛後神經及其分支、外側足底神經、內側足底神經等。外傷或勞損可造成踝管內肌腱炎或腱鞘炎，骨折後骨痂形成或骨質增生可造成管腔狹窄，使脛後神經受壓。
【診斷】
症狀 早期常因行走、站立過久而出現內踝後部疼痛不適。逐漸加重出現足蹠麵燒灼或針灸樣疼痛，可有足跟或足底麻木，重者可見足部肌肉萎縮。
體征
內踝後方壓痛（＋）。足背屈外翻時，足底蹠麵疼痛、麻木感。足底感覺減退或消失，內側神經受壓者表現為內三個半趾，外側神經受壓者表現為外側一個半趾，足跟支受壓者表現為足跟內側。