2.輕煎重煎所謂輕煎、重煎,即指煎藥時間的長短。大抵發散走表、開腠理、向上的藥劑,多宜輕煎;填補、走筋骨、重墜下行等藥,多宜重煎。《傷寒論》方劑以發散、溫經為多,且多用草本藥物,所以一般皆取輕煎。如桂枝湯以水七升煎取三升,四逆湯以水三升煮取一升二合等,應該算是輕煎。惟小柴胡湯以水一鬥二升煮取六升,去滓再煎取三升,半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯等以水一鬥煮取六升,去滓再煎取三升,它們都是去滓再煎取其一半,可算是久煎了。為什麼這樣?因為去滓再煎,取其諸藥性味相得而奏和解之功。至於大黃黃連瀉心湯係以“麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓”,麻沸湯即開水,以藥用開水浸泡取汁,取其氣不取其味,欲其輕揚清淡,蕩滌上焦之邪。從而可知該方大黃的作用,隻是取其泄熱,並不取其攻下。又如桂枝湯之用微火煎煮,也是含輕煎的意思。

3.用水煎藥必須用水,但因水的性質也有輕、重、動、靜的不同,和藥的性味作用很有關係,所以古人對這方麵是很重視的。《傷寒論》方劑對用水也有一定的要求,例如,茯苓桂枝甘草大棗湯須用甘瀾水,該方方後(第65條)並附載作甘瀾水法雲:“取水二鬥,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。”關於用甘瀾水的意義,是取其不助腎邪。又如,枳實梔子湯要用清漿水(第393條方後),清漿水即淘米水二三日外味微酸者,取其能開胃調中。麻黃連翹赤小豆湯要用潦水(第262條),潦水即雨水所積,取其味薄,不助濕氣。大陷胸丸以白蜜與水各半同煎(第113條),取其緩和藥力之太峻。至如炙甘草湯、當歸四逆加吳茱萸生薑湯須清酒與水各半煎,皆取酒性捷,能助各藥迅速溫運經絡四末。

二、湯藥(包括丸、散)服用法

1.服用次數和服量古人立方,因病製宜,每一方劑的藥味分量,必斟酌適當其病,視病之輕重而定方劑的大小。但因病人素質各有不同,又不能一概呆板濫施,因此服法就有頓服、日二服、日三服、分溫數服等的權變。凡以溫補振陽為目的,而又急於取效者,可用頓服(一次服),如桂枝甘草湯、幹薑附子湯。以溫經扶陽為目的,病情較複雜,既不能急於取效而又不能遷延貽誤者,宜一日作兩次給藥,如茯苓四逆湯。一般病情變化不大而須持續給藥者,宜一日三服,如桂枝加芍藥湯、麻黃附子細辛湯、真武湯、小建中湯、半夏瀉心湯、白虎湯、小柴胡湯等。有的以發汗、溫經或瀉下為目的,用藥量較重,或病情變化較大,服藥後須隨時觀察以便相機用藥的,宜采取分溫再服(煮取二升,溫服一升)或分溫三服(煮取三升,溫服一升),如桂枝湯、麻黃湯、四逆湯、大小承氣湯、抵當湯等。所謂“分溫再服”或“分溫三服”是說把藥分作二次或三次量,先服一次,如果達到治療目的,就不必再服;若症狀未見減除,再將第二次藥加溫服之,而至盡劑。再服時間間隔是“相去如炊三鬥米頃”(第357條方後。按:大約兩小時),以後若需要再服,可斟酌縮短間隔時間“半日許令三服盡”(第12、262條方後)。有的必須日夜給藥,如黃連湯、黃芩湯。有些方劑,開始隻可用小量,以後慢慢增加用量,至達到治療目的為度,如瓜蒂散、理中丸、烏梅丸、麻仁丸、桃核承氣湯等。有的須“少少溫服之”,如調胃承氣湯。有的須“少少咽之“,如半夏散及湯。應用大承氣湯之前,又可先用小承氣湯作試探劑,若“湯入腹中轉失氣者”,才可用大承氣湯,這是為了審慎用藥之計。服梔子豉湯類,如果“得吐者”,應“止後複”(第76~80條方後)。

2.服藥時間藥有宜於飯後服,有宜於飯前服者,各有其一定意義。大凡病在上,欲藥力不易下趨;或以發表散寒為目的,須借穀氣以鼓舞助其藥力者,如麻、桂、青龍、柴胡、四逆湯之類均宜於飯後服。凡病在下,欲藥力易下;或以攻下、驅蟲為目的,如大小承氣湯、桃仁承氣湯、抵當湯、陷胸湯、烏梅丸等,均宜於飯前服。至於十棗湯,須在平旦(清早三、四時左右)服,取其空腹,藥易下達;若在飯後服用,往往會引起劇烈腹痛、嘔吐,不可不注意。

3.其他有些發汗劑如桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯、葛根湯等,服藥後要用棉被覆蓋,即所謂“覆取微似汗”法。

有些方藥必須配合吃稀粥或飲暖水以助藥力,如服桂枝湯後,要啜熱稀粥(第12條);服五苓散要多飲暖水(第71條);服三物小白散後,如果“不利,進熱粥一杯;利不止,進冷粥一杯”(第141條);服十棗湯“得快利後”,要“糜粥自養”。

有些丸散,必須用白飲(即米飲,飯煮將熟時的湯)配服,取其穀氣以和胃,如麻仁丸、烏梅丸、五苓散、三物小白散、四逆散等。

關於服藥後的忌口,論中也有明白記載,如服桂枝湯,須“禁生冷、黏滑、肉麵、五辛、酒酪、臭惡等物”。其他發表方劑如葛根湯方後雲“餘如桂枝法將息及禁忌,諸湯皆仿此”,可見一般發表劑,忌口是一樣的。服烏梅丸也要“禁生冷、滑物、臭食等。”

從以上分析可以體會到,古代醫家們對待病人,不但細心診斷,謹慎處方,而且在服藥過程中還要鄭重其事,細心觀察護理,從不粗枝大葉,急躁冒進。我們不但要學習他們的治療方法,還要學習他們的服務態度和醫療作風。

第九節處方

《傷寒論》湯方共113方(缺1方),本書引用者計99方。為便於檢索,特參考《傷寒論類方彙參》分為以下12類:桂枝湯類、麻黃湯類、葛根湯類、柴胡湯類、梔子豉湯類、承氣湯類、瀉心湯類、白虎湯類、五苓散類、四逆湯類、理中湯類、雜法方類。未引用者不錄。

原文湯方名有錯者,均依更正名(如三物小白散等)。藥物有錯、漏者(如桂枝加葛根湯不應有麻黃,甘草瀉心湯脫落人參等),均一一刪補。更補理由在以上各章中已說明者,不再反複申述;未說明者,於方後附注之。

漢代衡、量製度與現在不同,古一兩折合今日多少,尚無統一標準;且附子以枚計算,半夏、芒硝等以升為單位,石膏如雞子大,都難適合實際應用。為便利臨床參考,各方藥物用量係按作者個人平日一般使用量為標準。讀者可參閱本節所附:“古今衡量比較”,並結合臨床實際情況,靈活加減應用。

一、桂枝湯類

桂枝湯桂枝三錢,芍藥三錢,炙甘草二錢,生薑三錢,大棗三枚。

桂枝加附子湯即桂枝湯原方加附子三錢。

桂枝加桂湯即桂枝湯原方加桂枝二錢(下焦有寒者,桂枝可改用肉桂心6分)。

桂枝去芍藥湯即桂枝湯原方去芍藥。

桂枝去芍藥加附子湯即桂枝去芍藥湯方加附子三錢。

桂枝加厚樸杏仁湯即桂枝湯原方加厚樸三錢、杏仁二錢。

小建中湯桂枝二錢,炙甘草、芍藥、生薑各三錢,大棗三枚,膠飴二兩(後入)。

桂枝加芍藥生薑人參湯桂枝三錢,芍藥四錢,炙甘草二錢,人參三錢,大棗三枚,生薑四錢。(人參,一般用潞黨參,下同)

桂枝甘草湯桂枝三錢,炙甘草二錢。

茯苓桂枝甘草大棗湯茯苓三錢,桂枝三錢,炙甘草二錢,大棗三枚。

桂枝麻黃各半湯桂枝、芍藥、麻黃、杏仁、炙甘草、生薑各一錢半,大棗三枚。

桂枝二麻黃一湯桂枝、芍藥、炙甘草、生薑各二錢,麻黃、杏仁各一錢,大棗三枚。

桂枝二越婢一湯桂枝、芍藥、炙甘草、生薑各二錢,麻黃一錢半,石膏(生)一兩(杵細,紗布包),大棗三枚。

桂枝去芍加茯苓白術湯桂枝、生薑、白術、茯苓各三錢,炙甘草二錢,大棗三枚。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯桂枝、生薑各三錢,炙甘草、蜀漆各二錢,龍骨、牡蠣(生)各四錢(杵細,紗布包),大棗三枚。

桂枝加葛根湯葛根四錢,桂枝、芍藥、生薑、炙甘草各二錢,大棗三枚。

桂枝加大黃湯桂枝三錢,大黃二錢,芍藥四錢,生薑三錢,炙甘草二錢,大棗三枚。