第九章 附篇5
第七節《傷寒論》有關針灸治療的記載
《傷寒論》是總結漢以前的湯液療法，何以也記載針灸治療?因為古代醫家大多學問淵博，兼通針灸術，仲景當然也不例外。不過因傷寒是外感發熱疾病，應用針灸的機會不多，所以條文中關於配合針灸治療的記載很少，多半是記載因誤行溫針、火迫等而發生不良的反應現象及處理方法。關於這些記載的條文計34條，見於太陽病篇者22條，陽明病篇4條，少陽病篇僅1條，少陰病篇4條，厥陰病篇3條。這34條記載，包括了三個部分：
第一部分是仲景總結前人經驗並通過臨床實踐記錄下來的，有如下幾條：
“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。”(第25條)
“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”(第117條)
“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯。”(第123條)
“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”(第124條)
“太陽傷寒者，加溫針，必驚也。”(第125條)
“陽明病，被火，額上微汗出而小便不利者，必發黃。”(第208條)
“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重；若加溫針，必怵惕煩躁，不得眠。”(第229條)
“太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也，知犯何逆，隨證治之。”(第16條)
“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，幹嘔，不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯;若已吐、下、發汗、溫針，儼語，柴胡證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。”(第270條)
“少陰病，咳而下利，訁嚴語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。”(第287條)
“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者不死，脈不至者，灸少陰七壯。”(第295條。按：少陰為太溪穴。)
“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者死。”(第346條。按：厥陰或謂太衝，或謂關元、氣海穴)
第二部分是漢以前醫家的經驗，仲景收載於論中，有如下幾條：
“風溫為病……若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘸疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”(第6條)。本條為記述風溫的症狀以及被火而發生的機轉，不言治療。風溫見於論中者隻此一條，可知是仲景引前人之言，自己還沒有從臨床上得出結論，因此不敢定下主方。
“太陽病頭痛至七日以上，自愈者，以行經盡故也；若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。”(第8條)。《傷寒論》“六經”與《素問·熱論》“六經”意義不同，所謂“七日行經盡”、“足陽明”，是素問家語氣。仲景是經方家不言經脈，可知本條不是仲景本身經驗，而是引錄素問家的記載。
“太陽與少陽並病，頭痛項強，或眩冒，時如結胸，心下痞鞕者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗；發汗則訁嚴語，脈弦；五日訁嚴語不止，當刺期門。(第149條)
“太陽少陽並病，心下鞕，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”(第178條)
“婦人中風，發熱惡寒，得之七八日，經水適來經水適來：原在“發熱惡寒”後，文意不順，今依山田氏意見更移。，熱除而脈遲，身涼，胸脅下滿如結胸狀，下血訁嚴語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而瀉之。”(第150條）
“陽明病，下血訁嚴語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出而愈。”(第224條)
以上四條，第149條與178條意相近，以證候言，當主以柴胡桂枝湯。第150條與224條意相近，並皆適用小柴胡湯。仲景治傷寒以湯為主，這裏為何僅用刺，不用湯?有些注家懷疑這四條不是仲景原文。但考《金匱·婦人雜病篇》“熱入血室”二條與《傷寒論》所記略同；且本論第157條“太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下鞕……”又可與第178條互發。因此，我認為這四條是仲景原文，不過是錄引前人針灸經驗，記入論中而已。
“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”(第307條)
“少陰病，下利便膿血者，可刺”(第308條。按：所針刺穴位後人多主膈關、關元二穴)
“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣反少者，當溫其上，灸之。”(第328條。按：《脈經》謂灸厥陰，後來注家多主灸百會)
“傷寒脈促，手足厥逆者，可灸之。”(第352條。按：常器之謂灸太衝穴)
“下利，手足厥冷無脈者，灸之;不溫，若脈不還，反微喘者死。”(第365條。按：後人多主灸關元、氣海)
以上四條僅說“刺”、“灸之”，究竟針或灸何穴未載。仲景著書立說本著實事求是的精神，如果不是親身體驗，決不隨便下結論。可知這幾條不過是漢以前醫家的舊作，仲景引載入論而已。
除了上述兩個部分外，尚有第30、113、114、115、116、118、119、120、121、122、160、237等條有關針灸治療方麵的記載。這些條文，有的文字繁冗難解，有的句法異於仲景辭氣，所以有許多注家均認為係後人所記，暫且存疑。但其中如“太陽病不宜用火”，“脈浮、脈微數不可灸”之說尚合理，可以參考。
從上麵這些條文記載中，我們可以體會到幾個問題：
(1)兩漢時代針灸發展已達到比較隆盛時期。那時的醫經家、經方家、內外科醫生都能掌握針灸術。醫經家是依據十二經脈的經穴線路來運用針灸;經方家重湯方，但也時常運用針灸配合治療，同時也參合了醫經家的針灸理論。
(2)當時稱針術為“針”、為“刺”，灸術則有“艾火”、“熨”(燒瓦熨背)、“熏”(燒地臥灰)，針灸並施則有“溫針”、“燒針”等法。
(3)當時醫家已從臨床上積累了經驗，懂得外感發熱疾病單獨應用針灸治療是不大適合的，主要還要靠湯方治療，並掌握了針灸和湯液相互配合運用的一些原則。
(4)當時醫家從實踐上特別體會到熱病在亢進期如果濫用灸(包括溫針、燒針)就會產生不良反應，特別是神經紊亂——驚狂、煩躁、怵惕不安、不眠、訁嚴語等。他們並掌握了一些用湯液急救的方法。如果病勢趨於退行性時期、心力衰竭、下利、脈微、手足厥冷，就宜用灸救治，至於應灸何穴位還沒有完整總結出來。
第八節《傷寒論》有關湯藥煎服法的記載
《傷寒論》關於湯藥煎法、服法的記載是很細致的，它給我們指出了湯藥煎煮時的許多細節問題和服藥過程中應注意的事項。這些方法一直為曆代醫家所重視並加以發揮。至今，雖然時間隔了一千多年，其中大部分還是有臨床參考研究價值的。因此，筆者認為簡單地把它提一提，引起讀者們注意，還是必要的。
一、湯藥煎法
1.先煎後煎同一方劑中，因為各藥的性質、氣味不同，如果同時入煎，則性味難齊，必當分別先入後入，才能發揮它們的治療作用。例如，小陷胸湯以瓜蔞實為君，應用它的目的是協同黃連除煩消痞，助半夏滌痰開結，故必須先煎，才能統率二藥；又由於它性味甘寒，必須久煎取其味厚，不至傷胃，且能導痰氣下降(第138條)。又如，桂枝人參湯(即理中湯中加入桂枝)是治療外發熱而裏虛寒的證候。因表裏俱病，其重在裏，故先煮四味——炙甘草、白術、人參、幹薑，後入桂枝，使人參不至佐桂枝實表，且不與桂枝相忤(第163條)。又如，梔子豉湯，香豉後入，因香豉氣味輕薄，久煎則失卻輕浮宣散作用(第76條)。攻下之藥如大黃，欲其力峻，則宜輕煎；欲其力緩，則可煎較久。大承氣湯為峻下劑，所以先煎枳、樸，後入大黃；小承氣湯為輕下劑，所以大黃與枳、樸同煎，即此意(第208條)。此外，易於消融的藥如芒硝、膠飴、阿膠、雞子黃等都應後入。至於麻黃、葛根先煎去上沫，以免過於升提。