第九章 附篇4
但若是由於表邪壅遏，失汗而致衄，衄後邪仍不解者，仍然可以用發汗法。本條就是在這種情況下而采用麻黃湯的。陳修園說：“傷寒脈浮緊，不發汗、因致衄者，其衄點滴不成流，雖衄而表邪未解，仍以麻黃湯主之，俾玄府通，衄乃止。不得以衄家不可發汗為辭，謂汗後有額上陷、脈緊、目直視不能響、不得眠之變也。蓋彼為虛脫，此為邪盛，彼此判然。且衄家是素衄之家，為內因致衄；此是有邪而致，為外因。”陳氏的見解是正確的。
第56條：傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。
各家對“與承氣湯”有兩種分歧意見：一是認為不應用承氣湯，如朱丹溪說：“外證未解，不可下，下為逆。今頭痛有熱，宜解表，反與承氣，正是責其妄下之故。”他還批評成無己注解“直曰故宜當下”之非。徐靈胎主張於“與承氣湯”上加“未可”二字(按：《玉函經》作“未可與承氣湯”)。二是承認條文無誤，大多數注家都是持這種看法。
筆者過去曾經讚同加上“未可”兩字。後來經過一再研究，從臨床上體會到“頭痛有熱”不一定都是表證。若陽明熱盛，濁氣上衝，也會出現頭痛。同時悟出“其小便清者”正是接上句來辨別病之在表在裏。不大便而頭痛有熱，小便清，其病在表，可用桂枝湯；若小便黃赤，其熱在裏，可用承氣法。因此我現在同意後者意見，認為條文無誤。
本條末句是倒筆文法，“宜桂枝湯”四字須接在“當須發汗”下麵。過去好多注家不明此意，解釋欠通。隻有尤在涇提到“‘宜桂枝湯’四字，疑在‘當須發汗’句下”；陳修園認為“宜以桂枝湯於未衄之前而解之。”二氏看法自較其他注家高明一層。
第62條：發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩，人參三兩，新加湯主之。
各家對本條也有爭論。柯韻伯把湯方改為“桂枝去芍藥生薑新加人參湯”，認為“發汗後身疼痛是表虛，不得更兼辛散，故去生薑；沉為在裏，遲為在髒，自當遠陰寒，故去芍藥。”胡辛及則懷疑方中加人參，他說：“始發汗，藥內即加人參，必不如此。”舒馳遠對胡氏意見表示讚許，同時提出自己的看法：“胡君此言，深得旨要。汗傷表陽，經脈行澀，關節不利，芍藥酸收凝滯之物，大非所宜，必除之。更加附子以回陽，半夏、南星以逐飲，則當矣。”不過，大多數注家都認為本條是為汗後氣陰兩傷而設，用桂枝湯增芍藥、生薑加人參是合理的，我同意這種意見。
由於發汗太過，以致營血不足，衛氣失於流暢，因此出現身疼痛，脈沉遲，故須和其營衛，補其氣陰。《醫宗金鑒》說：“汗後身疼痛，是營衛虛而不和也，故以桂枝湯調和其營衛。倍生薑者，以脈沉遲，營中寒也；倍芍藥者，以營不足，血少故也；加人參者，補諸虛也。桂枝得人參，大氣周流，氣血足而百骸理；人參得桂枝，通行內外，補營陰而益衛陽，表虛身疼未有不愈者也。”這種見解，頗中肯綮。由此也可以看出，柯韻伯更改條文，胡辛及認為不加人參，都屬偏見。至於舒馳遠主張去參加附、星、夏，實際是把條文意旨理解錯了。
又本條湯名，《玉函經》、《脈經》、《千金翼方》均作“桂枝加芍藥生薑人參湯”，不但簡明利落，而且符合本論其他湯方辭氣。《玉函經》與《傷寒論》同時，《脈經》、《千金翼方》均距漢不遠。我看本條方名可按三書記載更正之。
第63條：發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
第162條：下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。
（這兩條）方有執注解為：“不可再用桂枝湯則是已經用過，所以禁止也。”並認為“傷寒之表猶在，故用麻黃以發之”，顯然是錯誤的。因為本湯證發汗或下後，表邪已撤，餘熱迫肺。內熱壅盛，故汗出；肺氣不利，故喘。此時必須疏泄肺邪，清化肺熱，因此不宜桂枝湯。本方用麻黃目的不是發表，而是配合石膏清肺邪解肺熱。如果汗下後表邪未盡，肺氣上逆而喘，還是可用桂枝湯加味如桂枝加厚樸杏子湯例。
這兩條的“無大熱”，是指與陽明大熱相鑒別，並不是說無熱。尤在涇說得好：“緣邪氣外閉之時，肺中已自蘊熱。發汗之後，其邪不從汗而出於表者，必從內而並於肺耳。”又說：“雖汗下不同，其為邪入肺中則一。”這樣理解是對的。柯韻伯把“汗出”改為“無汗”，把“無大熱”改為“大熱”，也不恰當。從臨床所見，本湯證確有無汗，但也有汗出的，有的發高熱，有的並無高熱;即使是高熱，也沒有達到大汗出、大煩渴的白虎湯證程度。如果是陽明大熱，那就要考慮是白虎湯證了。
第69條：發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。
本條“病仍不解”，以往注家大多隨文衍義或含糊其說。如陳修園說：“太陽病，發汗病不解，若下之而病仍不解，忽增出煩躁之證。”就解釋大錯。其實，“病不解”不是指太陽病不解，豈有太陽病不解而用茯苓四逆湯之理?且煩躁也不是由太陽病不解“增出”的。這裏的“病仍不解”是指太陽病因過汗或誤下而產生的壞證。至於出現煩躁的原因，柯韻伯說的較合理。他說：“如未經汗下而煩躁，屬太陽，是煩為陽盛，躁為陰虛；汗下後煩躁屬太陰，是煩為陽虛，躁為陰竭。陰陽不相附，故煩躁。”本條是汗下後的壞證，仲景恐人誤以煩躁為陽證，故特標出，讓人注意鑒別。隻稱“病仍不解”，不述具體症狀，是因壞證變化多端。依方測證，當有脈微、手足厥逆、心悸、煩躁、自汗或下利不止等症。
第99條：傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
本條“身熱惡風”，各家均承認是太陽表證。“頸項強”，方有執認為是有陽明，而成無己、尤在涇、柯韻伯、錢天來則均認為仍係太陽表證。我同意成氏等人的見解。至於用小柴胡湯，成氏謂表未解裏不和予與小柴胡湯以解表裏之邪，尤在涇也認為“欲合表裏而並解，則非小柴胡湯不可。”不過從臨床所見，本條證似非單純使用小柴胡湯所能解決。錢天來、柯韻伯主張小柴胡湯去參、夏加桂枝、瓜蔞根(錢氏多加牡蠣)。我認為本條證是太陽少陽並病，宜小柴胡去參、夏，合桂枝加葛根湯。因太陽表證未解，肌腠虛，身熱惡風，故以桂枝湯解表；表證未除，宜去人參；頸強、口渴，皆因熱灼津液，筋脈失濡，故去辛燥的半夏，加甘潤的葛根以滋陰液又能驅風。這與本論湯方加減大法意旨是相符的。
第103條：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
各家對本條“熱結膀胱”和“血自下”的見解，有不同意見。關於熱結膀胱，大體有三種看法：一認為膀胱是太陽經脈，熱結膀胱是指太陽經邪熱隨經入腑，熱與血結。如成無己說：“太陽，膀胱經也，太陽經邪熱隨經入腑，為熱結膀胱……太陽多熱，熱在膀胱，必與血相搏。”程知說：“太陽病不解，隨經入腑，故熱結膀胱。其人如狂者，瘀熱內結，心不安寧，有似於狂者。”錢天來也說：“蓋以太陽在經之表邪未解，故熱邪隨經，內入於腑，而瘀熱結於膀胱。”二認為膀胱是指生理實質器官的膀胱，如陳修園說：“經曰‘膀胱者胞之室也’。胞為血海，居膀胱之外，熱結膀胱，薰蒸胞中之血。”三認為熱結膀胱是指太陽之邪合陽明之熱。如張隱庵說：“太陽病不解，應傳陽明，太陽之邪合陽明之熱，從胸而下，謂之熱結膀胱。”
至於血自下，一般注家均沒有明確指出下的是什麼血。柯韻伯、沈芊綠認為是尿血，錢天來則認為熱在下焦，血受煎迫，溢入回腸，他說：“曆見蓄血必從大便而出，未見有傷寒蓄血而出於小便者。”