第276條:太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。

本條大多數注家均認為太陰病脈浮可用桂枝湯;如柯韻伯認為太陰病脈浮為在表,當見四肢煩疼等證,故主用桂枝湯;周禹載認為太陰證見腹滿,脈仍見浮,乃太陽風候,用桂枝湯是憑脈不憑證;唐容川認為太陰病是指腹滿濕氣為病,今脈浮是濕從外至仍欲外出之象,故用桂枝湯。獨舒馳遠認為太陰病用桂枝湯與法不合。他說:“證屬裏陰,雖脈浮亦不可發汗,即令外兼太陽表證,當以理中為主,內加桂枝,兩相合治,此一定之法也。今隻據脈浮,即用桂枝,專治太陽,不顧太陰,太不合法。”

本條敘證簡略,需要討論的問題是依方測證抑或測證定方。依方測證,則可能出現證候與太陽病中風無異,而冠以“太陰病”是值得懷疑的。我意,此條列於太陰病篇,且冠以“太陰病”三字,可知是指太陰病無疑。不敘證候是省文筆法。所以本條應該測證定方較為合理。既是測證,當有腹滿痛、吐或利、發熱等(按:仲景書中體例往往如此)。這是既有太陰裏證,又有太陰表證,依本論辨證論治原理,應該是表裏兼治。因此我同意舒氏說法,須用理中湯加桂枝(即桂枝人參湯)。

第320條:少陰病,得之二三日,口燥咽幹者,急下之,宜大承氣湯。

第321條:少陰病,自利清水,色純青,心下必痛。口幹燥者,可下之,宜大承氣湯。

第322條:少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。

少陰急下三條,以往注家多數認為是少陰複傳陽明。我認為這三條是陽明腑證,與少陰本證無關。三條敘證或詳或略,綜合起來看,其主要證候是:口燥咽幹、腹脹不大便或自利清水色純青(熱結旁流)。這些主症都是屬陽明腑病。值得提出的是,三條均不載脈象,而以“少陰病”三字概括之,可知其脈是沉細,同時有類似但欲寐現象,我們承認,陽明腑病脈是滑大、沉實、沉數,但有時也有沉遲、微細等出現;陽明腑病見證有譫語、不眠,但有時也會呈嗜睡狀態。這些異於尋常的脈證,臨床所見並不是偶然的。為什麼陽明腑病脈沉細、嗜睡?我的看法是:由於燥屎內結,氣機被遏,氣滯血亦滯,血行不暢,故脈沉細(甚至還會出現手足厥冷情況);由於胃中燥實,濁火上蒸,蒙蔽神明,故呈嗜睡狀態(類似少陰的但欲寐)。這些都是陽明實證而現少陰假象,即所謂“大實有羸狀”。臨床明辨,不可不知。

笫326條:厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蚘。下之利不止。

曆代注家多把本條看作是厥陰病的提綱,因而對條文的解釋,就有好多牽強附會的地方。如柯韻伯說:“蟲為厥陰風化,病則生蚘”。其實,吐蚘僅僅是厥陰病中可能見到的一種症狀,並不一定都“病則生蚘”;且蟲也不是“厥陰風化”而來。唐容川從造字之義,說到風“古文從日,今文從蟲”而解釋蟲從風化,更為可笑。《醫宗金鑒》說:“此條總言厥陰為病之大綱也。厥陰者,為陰盡陽生之髒。邪至其經,從陰化寒,從陽化熱。故其為病,陰陽錯雜,寒熱混淆也。”將厥陰病認為是陰陽錯雜、寒熱混淆,倒有一定見地,但把本條說為是厥陰病大綱還不夠全麵。

我認為本條雖然列入厥陰篇首,但不能作為厥陰病提綱。因從所述症狀來看,本條僅指上熱下寒的蚘厥證,並不包括寒熱勝複和寒厥、熱厥等厥陰病的全部症狀。

第338條:傷寒脈微而厥,至七八日,膚冷,其人躁無暫安時者,此為髒厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人當吐蚘。今病者靜,而複時煩者,此為髒寒。蚘上入其膈故煩,須臾複止。得食而嘔又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之,又主久利。

本條是辨別髒厥和蚘厥的證候,並提出蚘厥治法,各家見解相同。但對蚘動原因,就有兩種不同看法:一認為髒寒,如成無己說:“病人髒寒胃虛,蚘動上膈”,林瀾注解與成氏相同;一認為內熱,如柯韻伯說:“蚘厥之證,亦有脈微膚冷者,是內熱而外寒。”這兩種看法都對但都不全麵。我認為吳儀洛的見解還比較中肯,吳氏說:“此方(烏梅丸)主胃氣虛,而寒熱錯雜之邪積於胸中,所以蚘不安而時時上攻,故仍用寒熱錯雜之味治之。”

條中“此為髒寒”《醫宗金鑒》按語作“‘此為髒寒’之‘此’字當是‘非’字。”其實此句無誤。此為髒寒正所以與上文髒厥作鑒別,當作“非”就沒有意義了。魏念庭說“此為髒寒,此‘髒’字即指胃”,很對。《醫案金鑒》按語是多餘的。

許多注家都認為本條主方烏梅丸是厥陰病主方,如柯韻伯說:“烏梅丸為厥陰主方,非隻為蚘厥之劑矣”,陳元犀說“此為厥陰證之總方”。我認為厥陰病無主方。烏梅丸僅是厥陰病中蚘厥的方劑,不是厥陰病主方。因為厥陰病有屬寒熱錯雜(上熱下寒)的,治宜寒熱並用;有屬陰勝寒多(厥逆)的,治宜溫陽扶正;有屬陽複太過熱多的,治宜清熱和解,臨床上應該根據陽勝、陰勝所表現的症狀而采取隨證論治之辦法。更由於厥陰是正邪抗爭的最後階段,患者麵臨生死存亡關頭,亟應根據病情轉變靈活施治,所以說厥陰病無主方。

第357條:傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。

曆代各家對本條大都認為是誤下後的變證。由於陰陽錯雜,表裏混亂,上下不相順接,故方亦寒熱並用、補瀉兼施。錢天來則認為此方是仲景不得已而立的。他說:“正虛邪實,陰盛陽衰,寒多熱勝,表裏舛錯。治寒則遺其熱,治熱必害於寒,補虛必助其實,瀉實必益其虛,誠為難治。仲景不得已立麻黃升麻湯主之。”柯韻伯則力斥本方用藥之非,他說:“其方味數多而分量輕,重汗散而畏溫補,乃後世粗工之技,必非仲景方也。”柯氏此論,丹波元簡大為讚許,他說:“按此條證方不對,注家皆以為陰陽錯雜之證,回護調停,為之詮釋。而柯氏斷然認為非仲景真方,可謂千古卓見矣。”山田氏也同樣認為此條論與方俱後人所攙。

考本方在《玉函經》、《千金翼方》都有記載。《外台秘要》第一卷並引小品注雲“此張仲景《傷寒論》方”。可見本方係《傷寒論》原文。仲景著《傷寒論》時,是從三方麵入手:一是總結古代醫學理論(勤求古訓),一是總結當時醫家經驗(博采眾方),一是總結本身經驗。所以,《傷寒論》中有的是仲景實踐經驗(這是主要的、基本的),有的是古代醫學理論,有的是當時醫家經驗。像麻黃升麻湯方,很可能是當時醫家經驗而被仲景采入書中。