慢性腎衰有時可發生急性加重或伴發急性腎衰。如果慢性腎衰較輕，而急性腎衰相對突出，且其病程發展符合急性腎衰演變過程，則可稱為“慢性腎衰合並急性腎衰”，其處理原則基本上與急性腎衰相同。如果慢性腎衰本身已相對較重，或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點，則一般稱之為“慢性腎衰急性加重”。
（二）慢性腎病與慢性腎衰的分期
1．國內分期標準 根據1992年黃山會議的座談會紀要，慢性腎衰可分為以下四個階段：①腎功能代償期；②腎功能失代償期；③腎功能衰竭期（尿毒症前期）；④尿毒症期。
此外，也有人認為，當Ccr＜5ml/min或Scr＞1 062(mol/l（即＞12mg/dl）時，可看作是“尿毒症晚期”。
2．新近參考標準
晚近美國腎髒病基金會DOQI專家組對慢性腎病（CKD）和慢性腎衰（CRF）的分期方法提出了新的建議。這一新的分期方法，是在對大量流行病學資料進行分析的基礎上提出來的，它對過去的分期方法進行了調整和改進，值得我們參考和借鑒。
如出現尿毒症，需及時替代治療
該分期方法將GFR90ml/min且伴有腎病的患者視為1期CKD，加強了對早期CKD和CRF的認識和監測，因而對加強和改善CKD-CRF的早期防治和綜合防治比較有益；同時也放寬了晚期CRF的診斷標準，將GFR＜15ml/min視為終末期腎病（end-stage-renal
disease，ESRD），對晚期CRF的及時診治、做好透析前準備工作，也很有幫助。
目前一般認為，GFR＜90ml/min應看作腎小球濾過率下降，但GFR在60～89/min的群體相當大，是否都按2期CKD對待，目前下結論尚有難度。CKD和CRF的含義上既有相當大的重疊，也有明顯不同；前者範圍更廣，患者群體更大，而後者則代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群體。
（三）慢性腎衰的主要臨床表現
在CRF的不同階段，其臨床表現也各不相同。
1．在CRF的代償期和失代償早期（輕度），病人可以無任何症狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。
2．CRF中期（或中度）以後，乏力、食欲不振、代謝性酸中毒、貧血等更趨明顯。
3．進入尿毒症期以後，上述症狀進一步加重，可出現惡心嘔吐、皮膚瘙癢、肌肉震顫、手足搐搦、末梢神經症狀（手足麻木）、心慌、氣短、呼吸尿素味、反應遲鈍等表現。
4．當尿毒症進入晚期，上述各種症狀可繼續存在並可加重，有的還可出現中樞神經係統障礙（癲樣發作、嗜睡、昏迷、譫妄、言行失常等）、心包炎、消化道出血、肺水腫、嚴重高鉀血症等，此時病人可有生命危險。
總的來說，由於CRF時尿毒症毒素蓄積和某些物質的缺乏，其臨床症狀可涉及全身各個係統。具體的臨床表現，這裏不再詳述。
二、CRF的診斷與檢查
診斷是CRF早防早治的重要前提。因此，腎髒專科醫師、內科醫師乃至全科醫師，都需要提高對CRF的警覺，仔細詢問病史和查體，重視腎功能的檢查，防止CRF的誤診、漏診，努力做到早期診斷。
（一）診斷的主要內容
給CRF患者所作出的診斷，其主要內容包括：
1．CRF及其分期。
2．病因診斷，如慢性腎小球腎炎、慢性間質性腎炎、糖尿病腎病、腎小動脈硬化等。在多數CRF患者中，CRF病因可能隻有一個。但在部分CRF患者中，CRF的病因可能為一個以上，例如，糖尿病腎病與高血壓腎小動脈硬化可同時存在，糖尿病腎病與慢性腎小球腎炎或慢性間質性腎炎可同時存在。
3．並發症的診斷，如腎性貧血、腎性骨病、急性左心衰竭、尿毒症性心肌病、尿毒症肺、尿毒症腦病、尿毒症性周圍神經病變、感染、出血等。這些並發症多數均與CRF直接有關。
關於具體的檢查，我們選擇三個方麵內容，分別是“病史特點和問診要點”“實驗室檢查和評估要點”，以及其他一些檢查提要。
（二）病史特點和問診要點
1．慢性病病史
（1）腎炎：部分患者可伴有GFR下降，尤其治療欠規範者。
（2）高血壓病：病程長、病情重者，常有靶器官損害。
（3）糖尿病：出現臨床蛋白尿以後，常伴有GFR下降。
（4）其他：肝病變、心衰，有時伴有GFR下降。
2．CRF症狀史
（1）胃腸道症狀：CRF患者納差、惡心、嘔吐等十分多見。
（2）貧血：CRF常見症狀之一。
3．過去史
（1）既往史：有無高血壓、蛋白尿等。
（2）係統回顧：膀胱刺激症狀，提示感染性間質性腎炎可能；皮疹、關節痛，提示自身免疫病可能；各種感染，提示細菌感染後腎炎，肝炎相關性腎炎、HIV相關性腎炎等；長期服藥史，據此除外藥物性腎病。
4．家族史 常提示遺傳性腎髒病，如多囊腎、遺傳性腎炎、髓質囊性腎病等。
（三）實驗室檢查和評估要點
1．腎小球濾過功能：一般先測定血肌酐（Scr），並根據有關公式計算GFR。
2．尿常規及尿沉渣檢查：了解尿液成分變化，尤其是蛋白、管型、紅細胞、白細胞等。
3．尿蛋白/尿肌酐比率（UPE/Ucr）或尿白蛋白/尿肌酐比率（UAE/Ucr）。
4．血電解質礦物質：K+、Na+、Cl－、Ca2+、P2+、Mg2+等。
5．動脈血液氣體分析：包括血漿pH、HCO3－、BE、PCO2、PO2等。
6．影像學檢查：一般做腎髒多普勒B超聲檢查，必要時可做CT、MRI等檢查。
三、治療
對早中期CRF，主要應用非透析治療；而尿毒症階段，則需應用替代治療（透析、腎移植），同時應用藥物治療和飲食治療，積極控製各係統症狀和並發症。對於CRF病人，不僅病情較重者需要製訂治療計劃，而且對症狀較輕的早中期病人也要采取積極措施。我們在這裏主要介紹的是CRF非透析治療。
大體來說，CRF非透析治療的目的包括：①緩解CRF症狀，減輕或消除患者痛苦，提高生活質量；②延緩CRF病程的進展，防止其進行性加重；③防治並發症，提高生存率，降低病死率。
（一）糾正酸中毒和水、電解質紊亂
1．糾正代謝性中毒 代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHCO3），必要時靜脈輸入。也可根據患者情況同時口服或注射呋喃丙胺酸，以增加尿量，防止鈉瀦留。
2．水鈉瀦留的防治
為防止出現水鈉瀦留，需適當限製鈉攝入量。一般NaCl攝入量應不超過6～8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般說來2～3g/d（NaCl攝入量5～7g/d），個別嚴重病例可限製為1～2g/d（NaCl2.5～5g）。也可根據需要應用藥物。對嚴重肺水腫急性左心衰竭者，常需及時給予血液透析或持續性血液濾過（CAVH或CVVH），以免延誤治療時機。
3．脫水、低血壓狀態的防治
CRF患者不僅對水、鈉瀦留適應能力下降，而且對脫水、低血壓的適應能力也明顯下降。脫水、低血壓常可引起腎功能急劇惡化。脫水、低血壓常可引起腎功能急劇惡化。對有嘔吐、腹瀉、發熱、出汗、引流液丟失、過度利尿等原因引起之脫水，應及時補足液量。對容量不足、降壓過度等原因所致的低血壓狀態，應及時予以糾正，以防腎功能進一步惡化。如措施及時、得力，也可能使短時間內惡化的腎功能得到逆轉與恢複。
4．低鈉血症的防治
CRF患者中低鈉血症相當常見。此種情況下的低鈉血症，可由多方麵的原因引起，包括水瀦留致稀釋性低鈉血症，氮質血症等因素所引起的“假性低鈉血症”，以及真性缺鈉所致低鈉血症。由於上述原因，對慢性腎衰患者有輕、中度低鈉血症，一般不必積極處理，而應分析其不同原因，隻對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉鹽。對嚴重低鈉血症者，也應根據其不同病因采取相應措施，有步驟地逐漸糾正低鈉狀態。對“失鈉性腎炎”患者，因其腎失鈉過多，需要積極補充鈉鹽，但這種情況比較少見。