第2章 腎病的診斷與治療 2
第四節 急性腎盂腎炎
一、特征概要
急性腎盂腎炎的主要臨床表現如下：
1．膀胱刺激征 因上行感染所致的急性腎盂腎炎發病即出現膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）和血尿，並逐漸有全身症狀。血行感染者常以高熱為首發症狀，之後出現膀胱刺激征。
2．發熱 患者可驟然出現寒戰、高熱，並伴有全身症狀如頭痛、惡心、嘔吐等。發熱熱型類似膿毒症。
3．腰痛 腰痛為單側或雙側，肋脊角叩痛、腎區壓痛明顯。
二、診斷與治療
（一）檢查與診斷
1．檢查
（1）尿液檢查
①尿常規檢查：可見白細胞、紅細胞或白細胞管型，少數可有鏡下血尿，尿蛋白常為陰性或微量。
②尿沉渣鏡檢細菌：如果清潔中段尿不染色的尿沉渣查找細菌，用高倍鏡若平均每個視野大於20個細菌，即為有意義的菌尿，其符合率可達90%以上。
③尿細菌培養：若每毫升尿有菌落105以上，為有意義的細菌尿，常提示為尿感。
（2）血液檢查：血白細胞計數升高，中性粒細胞增多顯著。
（3）B超檢查：顯示腎皮質髓質界限不清，並有比正常回聲偏低的區域。
（4）X線檢查：腹部X線平片在急性腎盂腎炎時，因腎周圍膿腫，故腎外形不清。靜脈尿路造影可見腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱。
2．診斷 一般而言，根據其典型臨床表現，結合必要的實驗室檢查，即可作出診斷。
（二）治療
1．全身支持治療
急性腎盂腎炎患者宜臥床休息，補足液體，保證能量和營養供應，應食易消化、富含熱量和維生素食物。維持體內水電解質平衡。維持每日尿量在1.5L以上，以促使內毒素排出。
2．抗菌藥物治療
原則上應根據細菌培養和藥敏試驗結果選擇抗生素。在此基礎上應盡可能使用無腎毒性或腎毒性較低的藥物，治療應個體化，療程7～14d，靜脈給藥者可在體溫正常，臨床症狀改善，尿細菌培養轉陰後改為口服。喹諾酮類藥物抗菌譜廣、作用強、毒性較小，但兒童和孕婦禁用。頭孢類藥物特別是第二、第三代頭孢菌素對嚴重革蘭陰性杆菌感染作用較強，常與氨基糖苷類藥物聯用，以提高療效。去甲萬古黴素適用於耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐藥的腸球菌感染和對青黴素過敏患者的革蘭陽性球菌感染。
3．對症治療
使用降低尿液酸性的藥物如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀等，以減輕尿液對膀胱的刺激，改善膀胱刺激症狀。可選擇鈣離子拮抗藥如維拉帕米或黃酮呱酯以解除膀胱痙攣和緩解刺激症狀。
（三）預後
急性腎盂腎炎盡管發病急，病情重，但若能及時正確診斷和治療，預後良好。部分病例因尿路梗阻未解除，反複感染，可轉化為慢性腎盂腎炎。
第五節 慢性腎盂腎炎
一、特征概要
慢性腎盂腎炎的臨床表現取決於腎實質損害和腎功能減弱的程度。一般將其分為以下幾種情況。
1．反複發作型 為典型慢性腎盂腎炎。患者經常反複發生尿路感染，可有膀胱刺激征、腎區叩擊痛甚至伴有全身症狀。
2．炎症靜止型 無明顯尿路刺激征，或僅有低熱、乏力、食欲下降、血尿，腎區可有輕微不適等。但有持續性菌尿。
3．腎功能受損型 如果侵犯雙側腎髒，可表現為慢性腎衰竭，可出現為高血壓、眼瞼腫脹、貧血等症狀。
二、診斷與治療
（一）檢查與診斷
1．檢查
（1）尿液檢查：尿常規檢查可有白細胞、鏡下血尿，或有蛋白尿；尿細菌培養以確定是否有尿路感染，並確定致病菌。
（2）血液檢查：血常規檢查白細胞一般正常，或者輕度貧血。
（3）影像學檢查：可根據情況選擇X線、B超或CT檢查。尿路造影檢查可明確有無梗阻存在。慢性腎盂腎炎時可見局灶粗糙的腎皮質瘢痕，並伴有相應腎盞變形。
（4）定位診斷檢查：這是鑒別上、下尿路感染的重要檢查方法。大體分為直接定位法與間接定位法兩類，以下所述的①和②屬於直接定位法；③④⑤屬於間接定位法。
①輸尿管導尿法（試驗）：通過膀胱鏡分別向兩側輸尿管插管，取尿標本送檢，作細菌培養和常規檢查，以確定有無上尿路感染，是一側還是兩側感染。此法準確性較高，但有一定的創傷，臨床不宜做常規檢查。
②膀胱衝洗尿培養法：排尿後用三腔導管插入膀胱，然後注入0.2%新黴素100ml，20min後排空膀胱，再用2000ml無菌生理鹽水，反複衝洗，以後每10min收集尿1次，進行尿培養和細菌計數，共計3次。經衝洗後，尿培養無菌生長，說明為膀胱炎；後3次尿細菌培養為陽性，且每次菌落計數逐漸上升，說明為腎盂腎炎。該法在成人中敏感性較高，但操作繁瑣，不便於臨床推廣應用。
③尿抗體包裹細菌檢查：此法用直接免疫熒光法檢測病人尿沉渣中的抗體包裹細菌（antibody coated
bacteria，ACB）的方法。據統計，尿路感染定位診斷尿ACB與直接定位法的符合率比較高。但常有假陽性和假陰性。
④(2微球蛋白排泄：(2微球蛋白是一種小分子量蛋白質，急性腎盂腎炎患者該蛋白排泄增加，而下尿路感染則無。該方法對鑒別上、下尿路感染有一定價值。
⑤其他：如尿酶測定、尿乳酸脫氫酶測定、血清C反應蛋白含量測定及核素腎圖檢查等，對鑒別上、下尿路感染均有一定幫助，可根據具體情況選擇使用。
2．診斷 對本病的診斷要詳細詢問病史，結合必要的檢查，確定感染的致病菌、明確是單側還是雙側感染、是否有尿路感染，以及腎實質損害範圍和腎功能損傷程度等。
總之，雖然定位診斷方法較多，但迄今為止尚無一種既簡便又準確的定位檢查方法。一般而言，如患者發熱在38℃以上，血白細胞明顯增加，有明顯的肋脊角疼痛和叩擊痛，可診斷為腎盂腎炎。而慢性腎盂腎炎常無典型臨床表現，故婦女僅有膀胱炎症狀者，可先抗菌治療3d，如能治愈則常為膀胱炎，如複發則為腎盂腎炎。此外，複雜性尿感和致病菌為銅綠假單胞菌、變形杆菌者，多為腎盂腎炎。
（二）治療
1．支持療法 要加強營養，注意休息，保持良好心態。
2．針對性治療
這是徹底治愈的關鍵。抗生素的選擇，要根據尿液細菌培養和藥敏試驗結果進行。抗菌藥物的使用至少2～3周，治療期間要反複做細菌培養，且還需要長期小劑量口服抗生素來抑製細菌生長。特別對經常再發者（平均每年發作超過3次）更應該預防性治療。
對孕婦患有本病者，四環素類、氯黴素、喹諾酮類不宜用，氨基糖苷類、複方磺胺甲唑應慎用。
3．徹底清除體內感染病灶和解除誘發原因 對伴有慢性前列腺炎、盆腔炎、直腸炎等感染病灶者要徹底治療；對伴有尿路梗阻者，要查明原因，及時解除。
（三）預後
慢性腎盂腎炎如能及時正確診斷與治療，及時解除尿路梗阻和治療體內其他感染灶，預後較好。因失治、誤治或治療不徹底，導致雙側腎髒瘢痕萎縮，病情惡化，需要透析或腎移植。一般來說，若無梗阻、反流及其他合並症時，成年患者很少引起腎衰竭。
第六節 慢性腎衰竭與尿毒症
一、慢性腎衰竭的定義與分期
（一）慢性腎衰定義
慢性腎病引起的腎小球濾過率下降（GFR＜90ml/min）和腎髒其他功能損害，及由此產生的代謝紊亂和臨床症狀組成的綜合征，稱為慢性腎衰竭，簡稱慢性腎衰（chronic renal failure，CRF）。而慢性腎病（chronic kidney
diseases，CKD），是指各種程度的慢性腎髒結構和功能障礙（腎髒損傷病史≥3個月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，或影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超過3個月。