第6章 大黃名醫醫案精選5
腸梗阻（張沛虯醫案）
勵某，男，35歲。患者因急性闌尾炎在某醫院手術治療，術後一般情況良好，二便尚通，但大便較為不暢，術後8天出院。出院後旬日，逐漸出現腹部脹滿，並伴陣發性疼痛，又去該醫院檢查，初步診斷為“腸粘連”，翌晨腹脹腹痛進行性加劇，並出現嘔吐，遂就治於中醫。診查：患者腹部脹滿，自覺有氣體攻衝，以左少腹明顯，陣陣腹痛，飲食不得下，惡心嘔吐，腹鳴，4天不更衣，小腹拒按，有進行性加劇趨勢，苔黃垢，脈弦數。此氣血瘀滯，腑氣不通，裏實已成。西醫診斷：腸梗阻（低位性腸梗阻）；中醫診斷：腸結症（裏實型）。治以通裏攻下，方擬寬中承氣湯加味：生大黃15g（後下），玄明粉15g（分衝），川厚樸15g，枳殼15g，生萊菔子30g，桃仁10g，木香10g，赤芍15g。
服上藥第1汁後約一刻鍾許，曾嘔吐1次，嘔吐物多為中藥及食物。2小時後再服第2汁，藥後約2小時腸鳴，腹痛陣作。同時將原方藥另煎一劑，得湯劑200ml左右，對患者做保留灌腸，半小時後，隨即排出糞便甚多。便後腹滿及腹痛均有所減輕，入夜又排一次溏薄便。第2天患者自覺仍有隱痛，泛惡時作，此通利之下，腑氣見通，梗阻有所緩解。續進原方加製香附15g，仍處方2劑，一劑煎湯內服，另一劑煎湯再做保留灌腸。
服上藥半小時後排出少量溏薄糞便及大量臭穢氣體，腹痛、腹脹、惡心均隨之基本消失，自覺有饑餓感，續進健脾和胃理氣以善其後：黨參15g，白術10g，炙甘草3g，薑半夏10g，青皮，陳皮各3g，川厚樸10g，枳殼10g，萊菔子15g，蒲公英15g，炒穀芽，麥芽各15g。
服藥5劑，胃納見香，精神漸見軒昂，二便通暢，脘腹柔軟、平坦。3個月後隨訪已恢複工作。
按語
寬中承氣湯係張老在臨床上治療單純性腸梗阻的經驗方，由生大黃10～30g（後下），玄明粉10～20g（分衝），川厚樸15g，枳殼15g，生萊菔子30g，桃仁10g，木香10g，赤芍15g組成。本方以大承氣湯為主，加上化瘀、理氣止痛的萊菔子、桃仁、木香、赤芍，以增強其瀉熱通便的作用。本方在使用時，可以同時內服與外用：內服為第一汁服後，隔2小時再服第二汁；外用為另煎一劑，得藥汁200ml，由肛門做保留灌腸，病人取右側臥位，每日1次或2次。
雖然各種不同原因所引起的腸結症，其臨床表現各不一致，但有一點是相同的，就是大便秘結，腑氣不通。這可以概括為痛、脹、嘔、閉四個字。由於該症的病機主要是氣血瘀結，六腑痞塞，腸道梗阻，不通則痛。因六腑以通為用，以降為順，今用通裏攻下之寬中承氣湯，腑氣一通，梗阻緩解，則霍然見功。
本方適用於低位性腸梗阻，其發病在24小時以內，體質尚健者為宜。倘屬腸梗阻晚期或絞窄性腸梗阻及其引起之腸壞死、腹膜炎等，則需另行辨治。[張子久.張沛虯治療危急重證驗案.中國醫藥學報，2002，17（10）：617]
三、婦科醫案
乳癰（杜順福醫案）
消乳癰，大黃敷布有消腫散癰之力
急性乳腺炎大多為細菌感染，特別是金黃色葡萄球菌感染，細菌往往從破碎的乳頭侵入，引起乳房局部紅腫熱痛，中醫稱乳癰。乳癰的治療方法頗多，在急性早期杜老常用大黃粉調和碾碎的芙蓉葉塗敷患處，療效明顯，一般2天就可以消腫止痛。
李某，女，23歲。產後3天，左乳房外側腫脹疼痛，可觸及6cm×8cm大小腫塊，無波動感，伴發熱，杜老將大黃粉和碾碎的芙蓉葉用冷開水調和，敷布在乳頭及腫塊周圍，口服清熱解毒的消癰湯，2天後熱退腫消，能正常喂奶。
按語
中醫認為乳房屬足陽明胃經，乳頭屬足厥陰肝經，乳汁為氣血所化，源於胃而實為水穀之精華，如受邪毒侵襲，則奶絡熱蘊成癰。杜老認為大黃乃是疏通足陽明胃經之藥，外用又不影響全身氣血髒腑，對清瀉疏通局部奶絡壅毒十分有利。《婦人良方》中以大黃為主的金黃散就是此理，正如《本草綱目》所謂，大黃是“足太陰、手足陽明、手足厥陰五經血分之藥”。芙蓉葉清熱解毒，消癰止痛，托毒排膿，與大黃相輔相成。據現代藥理實驗證明，芙蓉葉對溶血性金黃色葡萄球菌有抑製作用，按《瘍醫大全》配製的芙蓉膏已成為現代中醫外科的應手之藥。《本草綱目》也謂大黃與芙蓉葉相配“其治癰腫之功，殊有神效”。[林茵綠，杜順福.杜順福外用大黃的經驗.中醫文獻雜誌，2003（3）：45]
氣虛血崩（王少華醫案）
氣虛血崩伍補氣獨參湯
王某，女，42歲。往昔汛期正常，近半載來血崩者二，曾服涼營、止血、益氣諸方。今日黎明，初覺周身酸軟乏力，已分驟然崩中，血下如注，色鮮夾紫。詢得少腹無所苦，但覺心動悸，如人將捕之狀，暈眩胸痞，呼吸似喘，周身汗出，頭麵尤多，四末尚溫。脈沉細無力，舌淡紅、苔薄白。此血去氣傷，猶未至陽越險境。昔賢有雲：“有形之血不能速生，無形之氣所當急固。”先予獨參湯以防暴脫，再參大黃以免留瘀。處方：老山參6g，研極細末，即刻吞服。再用老山參15g，濃煎頻飲；生大黃3g研末，6小時服1g。上藥服後僅3小時，崩勢大緩，血減過半。翌日複診：血量已減十之七八，予歸脾湯加大黃調治而愈。後於當年11月小發，治法同上。痊愈後迄今月事正常。
本例發病原因不明，從其出現症狀，可知為氣虛血虧，且有血脫預兆。《醫貫》雲：“蓋天地之理，陽統乎陰，血隨乎氣，故治血必先理氣，血脫必先益氣。”從補氣以攝血及氣能生血的觀點出發，予一味人參，取“單行”力專，以作挽狂瀾於既倒之計。又《血證論》中指出：“失血何根，瘀血即其根也。”患者半年內血崩者三，且血色鮮中夾紫，瘀根作祟可知，故在用人參益氣固脫的同時，參入小量大黃，起到清除瘀血，拔去病根，推陳致新的作用，最終使血循經絡流行，達到不止血而血自止的目的。就這一意義而言，本例用大黃除瘀以祛失血之根的功效，當可肯定。否則，前此進歸脾依然發作與此次服歸脾即不再舉發的實況，將難以解釋。[王衛中.王少華老中醫運用大黃治血證的經驗.浙江中醫雜誌，1987（5）：5]
腹痛（王玉玲醫案）
疏肝通下，孕婦腹痛痊愈
肖某，女，26歲。1989年10月8日初診。懷孕6個月，左上腹突然疼痛2天，家人甚憂，遂住院檢查，確診為急性胰腺炎，經禁食、補液、抗感染等治療鮮效，遂邀王老會診。診見：左脅下疼痛拒按，晝夜不減。甚則輾轉不安，時而嘔吐，大便2日未解，舌紅苔膩，脈弦。證係肝失疏泄，腑氣不通，治以疏肝通下，予炒柴胡、黃芩、枳實、木香各10g，生大黃（後入）、白芍各15g，甘草5g，青皮、陳皮各6g，1劑，水煎溫服。藥後3小時左右。大便得下而痛止胎安。
按語
左脅係肝之分野，肝以疏泄為宜，六腑以通為順，對其痛證“通則不痛”乃治療大法。“有故無殞，亦無殞也”，孕婦腹痛，大便不通，治除通下而別無良法。本案雖重用大黃而不礙胎者。在於有病則病受之。由此可見，古人“有故無殞”之說，信而有征。[錢鬆本.王玉玲運用大黃治療急症經驗.中國中醫急症，1993，2（4）：165]
胎漏（江心鏡醫案）
大黃安胎
周某，27歲，1985年6月23日初診。妊娠3個月餘，來血色紅，質稀，淋漓不盡，時多時少，少腹墜脹感，形體消瘦，前醫用補中益氣湯化裁治之。處方：黃芪30g，黨參20g，白術、杜仲、炒地榆炭各15g，升麻、柴胡、陳皮各10g。共服用15劑，血仍不盡，量少，色紅，質稀，伴腰酸楚，腹脹墜，舌質紅邊有齒印、苔薄黃，脈滑細而數。大便4日未行，平素大便幹結，量少。江老認為此乃升陽藥內熱相悖，爍灼真陰，故在原方基礎上加熟大黃10g，3劑，服後大便通暢，腰酸、少腹墜脹等症狀減，血見止，脈滑來去從容，江老續擬清熱益氣陰，補肝腎法治之。處方：墨旱蓮、生地黃各20g，菟絲子、炒白術、黨參各15g，黃芪30g，黃芩、升麻各10g。3劑，病情穩定，此後囑其每月服上方10劑，後足月順產，母子平安。