第6章 大黃名醫醫案精選4
中風先兆（趙炯恒醫案）
通腑化痰，降壓息風
薑某，男，65歲，1995年3月21日就診。素有高血壓病史近20年，並有反複發作性頭痛史2年，近周因勞累覺頭暈頭痛加重，視物模糊，時有嘔惡，言語不利，麵目紅赤，肢體微顫，但無活動障礙，心煩不寐，大便不行，血壓24/14.6kPa，舌紅苔薄黃，脈弦滑有力。證屬肝陽化火，風痰上擾，急宜通腑化痰，平肝息風。處方：生大黃12g（後下），羚羊角粉1g（分吞），生決明30g（先煎），生白芍30g，炙甘草6g，鉤藤15g，野菊花15g，白蒺藜15g。3劑後腑氣暢通，頭痛減輕，目赤已退，血壓21.3/13kPa，訴仍口幹、夜寐不安，原方生大黃改用製大黃10g，加酸棗仁30g，玄參30g，再進5劑。三診時頭痛基本消失，偶感頭暈，言語清利，血壓20/12kPa，囑其以後間斷性服用平肝潛陽，滋陰和血之湯劑，以控製血壓，防生變證。
按語
此案當屬“中風先兆”，證候屬性多本虛標實，發病伊始以標實證為急，常病勢凶險，易致氣血逆亂，升降失調，擾阻於腦而變生“閉、脫”之重證，此例已出現“壅、塞、閉”之征兆，故非通腑下瘀不可，此時大黃尤為合拍，腑氣一通，引血下行，風火得降，雖非直接化痰祛瘀，然大便通利，穢汙得排，升降得調，氣血調暢，則瘀血得以除，中風得以息。趙師在診治高血壓患者時，十分注重使其大便通暢，認為胃氣下行，血壓必能下降，反之大便幹燥，臨廁努力，易致腦血管意外。在用藥方麵，考慮到大黃含有鞣質，連服有效而廢藥後易複作，故緩解期治療時多用生熟地黃、玄參、火麻仁等滋陰潤滑之品，並囑患者保持良好的生活習慣。[岑迎東.趙炯恒運用大黃經驗.江西中醫藥，2008（1）：26]
不寐（張偉斌醫案）
李某，男，48歲，教師。入睡困難1年餘，經多次檢查無器質性病變，常服地西泮方能入睡，近日地西泮量逐漸增加也難奏效。症見心煩不寐，入睡困難，頭暈耳鳴咽幹，精神委靡，健忘，大便幹，舌紅，苔少脈細數。此心腎不交之候。處以交泰丸加減：黃連6g，肉桂3g，製大黃8g，茯神10g，夜交藤15g，囑服3劑。3劑後，夜間能迷糊入睡，大便爛，伴隨症狀改善。再囑服3劑，製大黃改為5g，藥後症狀消失，夜能睡6小時以上。隨訪1年，未見複發。
按語
本例患者長期失寐，體質虛弱，陰虛火旺，心腎不交。本無實證可言，但其便幹。試以交泰丸合製大黃治之。製大黃，雖有通便之功，但筆者認為其既能清實熱，又能清虛火。通泄中下焦，和交泰丸合用。使心腎得交，三焦氣機調達，虛火被抑，藥中肯綮而奏效。[張偉斌.頑證用大黃驗案二則.實用中醫藥雜誌，1998，14（5）：31]
腎性高血壓腦病（趙錫武醫案）
陰寒內結取大黃附子湯
患者劉某，男，41歲，職員。因患慢性腎炎、尿毒症而入院治療。患者住院期間伴發腎性高血壓腦病，血壓竟達29.2/17.3kPa。雖多種降壓西藥並用，仍未能控製。趙老會診查房時，按其脈弦緊有力，又伴有感染而身熱不解，視其舌苔垢膩，且聞及異味撲鼻，遂追問其大便情祝，已3日未通。近來3個月餘，胃納頗差，每遇飲食則導致惡心、嘔吐，竟有厭食之苦。頭痛難忍。觀其神誌，淡漠無應，又厭煩問診之繁。查腹所見，隆隆然。主管醫生議論紛紛，有雲虛證者，有雲實證者，有主張取和胃通解之品，有主張用平肝息風，以防肝風內動之慮等等。趙老反複考慮這些議論後，聯想到《金匱要略》“腹滿寒疝宿食病脈證治第十”內容，有“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”一條。考慮病家“腹脹隆隆”，與“脅下偏痛”有何不同？其身熱，倘若表證，為何脈不浮數，反見弦緊？難道不可以“溫藥下之，宜大黃附子湯並？雖也有散寒止嘔、溫經定痛之附子粳米湯，但恐力不專，棄而不用。乃擬大黃15g（後下），附子30g（先煎），細辛6g。煎服。不料藥後3天，在撤掉西藥降壓劑情況下，血壓稍見下降（26.6～25.3/16～14.6kPa），大便亦通下1次，濁垢膩苔，亦見減輕，診其脈，也略有柔和之象。隨後變化方藥，進行調整，穩定3周。但終因關格之病，滴尿不見，搶救無效而亡。
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此案運用大黃附子湯，取附子之溫經祛寒，取大黃推陳致新，取細辛散寒通陽方麵，是抓住了當時虛實並見，寒熱交錯複雜病情中的寒邪內閉之主證。緩解了當時所謂“腎性高血壓腦病”的危險症候。但關格一證，終因未得其術，而告無效。至今仍頗覺不安。我雖有“急慢性腎炎的病機與治療”一文，收載於《趙錫武醫療經驗》一書內，然對於腎衰竭病例的治療，取效者，不過偶有數例而已，歎己未得要領！[於天星，趙荃.趙錫武老中醫談扶陽抑陰.中醫雜誌，1980（8）：15]
病毒性腦膜炎（高力喬醫案）
楊某，女，35歲，教師，患近視6年。入院前5天出現頭痛，項部不適，兩目活動不靈，自認為視力下降所致，沒經特殊治療堅持工作，4天後症狀突然加重頭痛如裂，兩目脹痛，項強，惡心嘔吐，納呆，便無尿黃，麵赤身熱惡風，體溫40℃，腦脊液常規：外觀微濁，細胞數300×105/L，單核0.30，多核0.73，Pr（＋），氯化物119mmol/L，血糖2.8mmol/L。血常規：血紅蛋白120g/L，紅細胞4.0×1012/L，白細胞12.8×109/L，嗜中性粒細胞0.88，淋巴細胞0.12。舌紅苔黃，脈浮數。診斷為病毒性腦膜炎。辨證屬風熱頭痛，頭痛患者腑氣不通，影響清升濁降，是本病惡化加重的主要原因。故治療此病急當升清降濁，通腑瀉熱。靜點清開靈和雙黃連注射液清熱解毒時出現輸液反應，終止使用，給甘露醇靜點降顱壓未能獲效，故取25%生大黃浸泡液200ml（生大黃50g，加沸水200ml浸泡而成），灌腸2次，0.5小時後排燥屎數枚，黃色稀糊狀大便2次，頭痛項強明顯減輕，兩目脹痛級解，惡心嘔吐消失，體溫下降至37.8℃。繼以5%生大黃液50ml，6小時1次，4天後除稍有頸部不適外，其餘症狀消失。複檢腦脊液常規：外觀清晰，細胞數10×106/L，Pr（＋），氯化物136mmol/L，血糖2.8mmol/L，體溫正常。5天病未見複發。[高力喬.生大黃在急腹證中的應用.實用中西醫結合雜誌，1997，22（10）：2175]
薄厥（陳宏醫案）
柴某，男，56歲，1999年6月20日急診。患者因財物丟失，一時惱怒，突然昏仆於地，約10分鍾後醒來，口中罵詈，撕衣毀物，狂舞亂竄，3名壯漢無法將其控製，急送來診。於急診室內給予10mg地西泮無效，患者無法安靜，予顱腦CT、ECG檢查，均未見異常。診見患者麵紅目赤，言語高亢，舌紅苔黃燥，脈弦數。診斷為躁狂證。屬肝陽上亢，肝火上逆。首當急折上炎之肝火。取生大黃30g，沸水浸泡20分鍾，1次頓服。服後約30分鍾，患者安靜如常人，詢其剛才罵詈之事，恍然如處夢境，2小時後亦未見有大便之意。3天後隨訪，唯情緒低落，無其他異常。
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此患者因財物被盜，一時惱怒，肝火驟然上炎，擾動心神，出現躁狂之症。這正如《素問·生氣通天論篇》所述“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑於上，使人薄厥”，“薄厥”為“因大怒而迫使氣血上逆所致的昏厥證。”此時急宜重折上逆之肝火，非峻猛之劑無以擔此重任，唯“將軍”之力方能達此效。唐容川於《血證論》中也說“此味（大黃），今人多不敢用，不知氣逆血升，得此猛降之藥，以損陽和陰，真聖藥也。”但是，此案中令人不解的是用此劑量大黃後，患者竟一直未有大便之意，是何原因值得進一步探究。[陳宏，趙愛敏.單味大黃臨床應用二則.河南中醫，2002，22（1）：70]
癲狂（程哲醫案）
李某，女，27歲，農民。1980年6月中旬初診。4個月前，因事暴怒，情誌不舒，突然發作，狂亂無知，自行遠出，信步所之，高歌不已，不知穢潔，不避親疏，隨地大小便，亂吐口痰，夜不能寐。據患者母雲；“經中西藥治療迄今無效。有時也兀坐室中獨語不休或二日癡視不語，可能與服鎮靜藥有關。”經了解既往所服中藥多為清心化痰、疏肝解鬱，間有金石、重墜鎮驚之劑。就診時正值發狂，察其麵赤，怒目而視，苔黃膩，脈弦滑。此係痰火閉竅。宜重投清心瀉火之劑。處方：苦參30g，大黃30g（後下）。每日1劑。