第6章 大黃名醫醫案精選3
咯血（趙炯恒醫案）
引火下行，涼血安血
李某，女，40歲，1998年10月23日就診。反複咯血5年，經西醫檢查確診為“支氣管擴張”。近半個月來因受外感咳嗽明顯，咳痰增多，時痰中帶血，色紫暗相兼，昨日因與人爭吵自覺胸中鬱悶不舒，今晨起突然咯鮮紅色血，100ml左右，延請趙師。診見嗆咳陣作，咳時麵赤，口渴，胸脅作脹，舌質紅暗、以舌邊紅為顯、苔黃，脈弦滑略數。證屬痰熱鬱胸，肝火灼肺，血熱妄行，治宜清肝瀉肺，涼血寧絡。處方：生大黃10g（後下），白及10g，白茅根30g，白頭翁20g，黃芩10g，野蕎麥根30g，黛蛤散30g（包），2劑，囑上藥水煎，慢咽細服，每日分3次服用。二診患者訴咯血已減，僅晨起時痰中見少量紫暗色血絲，胸悶口渴亦好轉，原方生大黃減至6g，續進3劑。藥後咯血基本已止，遂伍用玄參、沙參等清潤肺陰之品收功。
按語
咯血一證，病機重心為“痰、瘀、熱”，熱易傷肺絡，瘀使血妄行，痰出不暢致咳嗽頻頻，引劇咯血。常因外感風熱、燥氣、火邪，以及內因七情所鬱而誘發，肝火肺熱證為其急性發作期的基本證型。趙師在治療上常用“上病下取”釜底抽薪之法，並在整個過程中貫穿“清熱、散瘀、化痰”這一準繩。大黃為方中重要藥物之一，既能通腑瀉熱，引火下行，又可涼血止血，化瘀導滯，推陳出新，使離經之血從大便而出，使血止而不留瘀，且能消腫生肌，利於局部血管的修複。此例患者咯血屬小量，對於大量咯血，趙師多用生大黃粉（2份）合白及粉（1份）、參三七粉（1份）用溫水調和，慢慢咽服，每2小時1次，多止血迅速，療效可靠。曆代醫家治療血證，都很賞識大黃，趙師亦喜用之於血熱妄行之吐血、衄血等出血證，並主張用生大黃泡飲之法來預防肝炎後肝硬化、上消化道出血等並發症的產生。[岑迎東.趙炯恒運用大黃經驗.江西中醫藥，2008（1）：26]
吐血（柴浩然醫案）
胃中積熱，瀉心直折立愈
李某，女，50歲，農民。1951年4月15日初診。患者平素肝氣偏激，不善言辭，常覺胸脅不暢，胃脘痞塞，每於疏肝理氣後減輕。近因家事不遂，忽盈口吐血不止，嘔聲連連，他醫擬平肝疏氣劑加棕櫚炭、焦側柏葉等2劑未效。觀其證脈：麵赤氣粗，逆氣頻作，時作太息；胃脘刺痛，心煩灼熱，意欲涼飲，吐血呈黑紅色；大便幹燥，已有2日未解；舌質紅絳，苔黃膩，脈弦數，尤以兩寸洪盛。此乃心肝火盛，陽明積熱，損傷胃絡，迫血妄行所致。治宜清胃瀉火，降逆止血。方擬《金匱》瀉心湯加味：大黃12g，黃連6g，黃芩9g，竹茹30g。1劑，分2次水煎頓服。
4月16日二診：藥後逆氣不作，血未再吐，脈轉平和，神情安定，以原方減量：大黃9g，黃連4.5g，黃芩6g，竹茹15g。2劑。
4月19日三診：諸證皆平，脈象緩和，食、眠、便俱佳。囑其停藥，暢懷懲怒，以飲食調養善後。
按語
本例肝氣偏激，易生嗔動火，而致吐血。《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血”；張景嶽亦強調：“血動之由，惟火惟氣耳。”故以《金匱》瀉心湯加味清胃瀉火，直折衝逆，俾熱清逆降，血不致奔迫而已。其中大黃乃治胃中實熱吐血之要藥，如唐容川指出：“大黃一味，能推陳致新……既速下降之勢，又無遺留之邪。”伍以黃芩、黃連清瀉心肝之熱，助大黃以收其功。尤其竹茹一藥，既善清胃絡之熱，複有和胃降逆之效，重用而無涼遏留瘀之嫌，對此柴師體驗頗深，可資臨證借鑒。[柴瑞靄，柴瑞霽.柴浩然老中醫治吐血驗案四則.山西中醫，1989，5（3）：11]
吐血（黃聖翼醫案）
譚某，男，30歲。脘腹脹悶，反複吐血鮮紅帶稍黯紫2天，舌紫紅，脈弦數。以胃中積熱傷絡，絡傷則血入於胃，胃得血而上逆，繆仲淳認為吐血之訣，“宜行血不宜止血，宜降氣不宜降火”，行血使血循經遂，不致停瘀，氣有餘是火，降氣即為降火，推陳出新正為此義。處方：生大黃12g，川牛膝12g，荊芥炭12g，艮中炭12g，桑葉12g，白茅根30g，天冬12g，麥冬12g，甘草3g，生石膏12g。2劑後，吐血減，6劑後此血告愈。
按語
吐血一證，不外乎熱。本案係消化道（胃）出血，是當清胃瀉火止血，方中生大黃為君，而且量大是以取下降之勢，又無遺留之患，能推陳出新為吐血之妙藥。本案多係熱盛，熱盛每易耗津，故方中配諸苦寒清熱，甘寒生津合以止血之品，更是絲絲入扣。回憶往年，治肺結核吐血，支氣管擴張吐血，以本方加沙參、白及之類收效甚多，可見療效不僅局限於此。[黃仁生.黃聖翼醫案四則﹒湖南中醫學院學報，1979（1）：20]
吐血（陳宏醫案）
藍某，男，43歲，2000年3月10日就診。因吐血1小時來診。患者素有胃疾（淺表性胃炎），今日中午患者於午飯飲酒後，感胃脘部嘈雜不適，繼而惡心、嘔吐，胃內容物中夾有少許鮮血，約30分鍾後又大口嘔吐鮮血，約有300ml，在家中口服凝血酶粉劑，亦被吐出，急來診。診見患者體格強健，體態豐滿，雖嘔血數次，仍見麵紅目赤，聲音洪亮，胃脘部隱痛，舌紅，苔黃膩，脈弦數。診為肝火橫逆，克犯脾土。證屬實火迫血，血絡損傷。治當平肝降逆，化瘀止血。生大黃30g，以沸水100ml浸泡30分鍾後，1次頓服，藥後約30分鍾患者嘔吐即止，解大便3次，均為柏油樣稀便。次日行胃鏡檢查見“胃黏膜皺襞較清晰，十二指腸球部黏膜輕度充血，未見缺損及明顯潰瘍麵”，囑其注意飲食調養，經靜脈輸注能量合劑、甲氰咪呱、慶大黴素等藥物治療3天後病愈出院。
按語
清代唐容川認為：“離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。”本案為實火迫血而致的吐血，用單味重劑大黃旨在以其悍利之性，大瀉血熱推陳致新，故能使出血立止而無留瘀之弊。正如《血證論》中所述：“大黃一味，既是氣藥，亦是血藥，止血而不留瘀，尤為妙藥。”[陳宏，趙愛敏.單味大黃臨床應用二則.河南中醫，2002，22（1）：70]
胃火吐血（王少華醫案）
胃火吐血予生地黃大黃湯
吳某，男，44歲。酒客，近來耕作勞累太過，初則中脘脹悶不適，繼之嘈雜難似名狀，如斯達一晝夜之久，昨午驟然吐血七八口，色鮮紫不一，血後脘部稍寬；今晨脹滿益甚，心下如熱湯內灼，自覺胃中有逆氣上衝，未幾又吐血盈碗，色鮮多於紫，有塊，兼見殘食。今已午後，血猶未止；且胸悶脘脹之象未減，再次大失血之危已迫在眉睫。尤可慮者，自訴血出之際，輒額上汗出，眩暈，呼吸迫促，心悸乏力，是正氣亦傷；而血脫之變，不得不預為之謀也。診脈緩，無剛勁搏指或細數浮芤之征；舌邊尖偏紅，未見紫點、紫斑，苔白。擬涼營以止血，瀉胃以降火。《金匱》雲：“熱之所過，血為之凝滯。”邪熱可致血滯，勞累足使血瘀，再參化瘀以生新。處方：大生地黃、生大黃、赭石（打碎先煎）、海螵蛸各12g，白及6g（水磨衝服），白茅根、粉牡丹皮、京赤芍、黃鬱金各9g，生牡蠣、生石膏各15g。1劑。翌日複診：服藥後大便二行，質軟，僅吐血兩口，胸脘脹悶已消十之七八，且知饑思納，但尚覺眩暈。前方去白及、海螵蛸，加冬桑葉9g。2劑。三診：血已止，自覺體弱，餘無不適，於複診方中去石膏、牡蠣，大黃減為4.5g，赭石減為10g，加太子參20g，柏子仁10g。2劑。囑戒酒，注意勞逸結合，用力勿過猛，迄未發病。
按語
本例往昔有酒癖，熱積足陽明經無疑。發病前因用力過度，遂致勞倦傷中。如此積熱灼胃腑之經於先，努力損陽明之絡於後，熱者迫血妄行，力傷者絡破裂，血從裂絡之分溢於胃內，此離經之血，既不得循故道，於是隨上逆之氣從口而出。雖脈無熱象，舌無紫斑，然脘部不適，吐後則寬，心下如灼，往常又無宿疾，加之勞累過度病因，因而熱瘀於中的推斷，當可成立。治法重在瀉胃、涼血、祛瘀，舍生地大黃湯莫屬。此方原見於《千金翼方》卷十八吐血第四中，“吐血百治不差，療十十差，神驗不傳方”。方中用生地黃，意在育陰，涼營止血；大黃大瀉胃腑血熱。生地黃能補虛，大黃可瀉實。生地黃守而不走，大黃走而不守。兩者配伍，則動靜結合，開闔相濟。生地黃得大黃，則養陰而不膩滯，止血而無留瘀之弊；大黃得生地黃，則清瀉而不傷陰，逐瘀而少耗血之慮。相反而實相成，乃本方之特色。用赤芍、鬱金，乃繆仲淳治血三法中“宜行血不宜止血”之意。此外，還采納了繆氏“宜降氣不宜降火”的意見，故用赭石與鬱金，使逆氣下行而血不上溢。至於用海螵蛸與白及，乃取其附著胃腑經絡，黏堵裂隙，製止出血。[王衛中.王少華老中醫用大黃治血證的經驗.浙江中醫雜誌，1987（5）：5]
腎火咯血（王少華醫案）
腎火咯血投張氏秘紅丹
蔣某，男，61歲。青年曾患虛勞，迭經醫治獲愈。客歲仲夏起始，先是因冒風咳嗽夾血，雖中西藥物兼進，仍作止無常。近半個月來已三發，每日必三五口至十數口，已進潤肺、斂肺、平肝、涼營、止血、化瘀之劑罔效。所以血仍續出不止者，蓋前從肝、肺論治，此則血出自腎，治不中病，故無效。所以責之於腎者，一則青年即罹虛勞而遺泄，是乃腎水虧耗於前；本次發病，腰膝酸軟日甚，膝以下欠溫，日晡顴紅，齒浮，咳而喘促，非下真虛而上假實、腎火上擾而何？惟其虛陽上浮，腎火犯肺，遞致肺終受戕，吐血不已。診得脈虛無力，舌正紅，苔薄白。細究治法，當退其腎火，使火不傷絡為上策。查火之上炎，亦由水之下損，當兩顧之。姑仿秘紅丹合六味地黃湯出入，且小其製，暫作探病之計，俟見小效後再商。處方：肉桂1.5g，生大黃3g，生地黃、熟地黃、赭石（打碎先煎）、懷山藥各12g，粉牡丹皮6g，建澤瀉、山茱萸各9g，藕節3塊。2劑。另以淡附子2片，溫水浸軟，貼兩足心湧泉穴處，膏藥固定。6日複診：昨晨痰中略帶數縷血絲，今日未再見紅，顴色轉淡，惟咳嗽未平，仍喘，是腎火漸斂，而腎氣猶未納也。前方去牡丹皮、澤瀉，加北五味子3g，當歸身10g。3劑。停止外用附子。此後未再咯血。