（三）馬在山：治王某股骨頭缺血性壞死案
王某，男，40歲。1985年12月提重物時扭傷右髖，以後間斷發作性疼痛，活動時加重，休息時減輕。自服止痛藥，1年後因右髖關節 疼痛不減，局部封閉潑尼鬆龍（強的鬆龍）2次，未拍片檢查。後逐漸出現活動功能受限，跛行。入院前半個月X線片檢查診斷：右股骨頭缺血性壞死，建議手術未同意。1988年12月15日入院。患者有大量飲酒史20餘年，每天飲酒500ml以上。患者右髖關節 疼痛、沉重，遇熱不適，易急躁，活動功能障礙，跛行，右腿輕度肌肉萎縮，不能下蹲，4字征陽性。舌紅苔黃膩，脈弦滑。診斷：右股骨頭缺血性壞死Ⅲ期。辨證：濕熱型。治則：清熱利濕、活血通絡。治療：首先忌酒。口服馬氏骨片2號，中藥浴，中藥熏洗，體療每天1～2次。另加中藥黃柏10g，赤芍10g，薏苡仁30g，木瓜10g，白蔻仁10g，懷牛膝12g，當歸10g，蒼術10g。每天1劑，水煎服。結果：治療1個月後，患者右髖部沉重感消失，疼痛緩解，停服中藥煎劑。連續治療1年後疼痛基本消失，可以下蹲，帶藥出院回家繼續治療。2年後追訪已上班輕工作。
（四）童培建：治王某股骨頭缺血性壞死案
患者王某，女，34歲。1999年11月份因車禍搶救曾使用大劑量皮質激素作衝擊療法，2000年4月份開始出現左髖部疼痛，在當地醫院拍X線未見明顯異常。予消炎鎮痛、中藥等對症處理治療半年餘未見改善，症狀漸加重。跛行明顯。來我院攝X線片示：左股骨頭密度不勻，可見囊性變。頭未見塌陷。專科檢查：形體較胖，麵色白，左下肢肌肉輕度萎縮，左腹股溝中點壓痛，髖關節 外展、外旋受限，4字試驗（+），舌質白胖，苔薄白，脈沉細。辨證：腎陽不足，治則：溫補腎陽、補益精髓。方藥：熟地黃30g，山茱萸12g，茯苓30g，枸杞子30g，淫羊藿12g，炮甲10g，炒杜仲20g，黃芪20g，每天1劑，水煎服。其他治療：扶拐下肢不負重，配合內服骨健口服液，10ml，每天3次。同時服用抗骨質疏鬆藥物。左髖局部注射金黃色葡萄球菌液2ml，每周2次。結果：經過3個月治療，患者左髖疼痛減輕，下蹲功能改善，行CT檢查示股骨頭形態接近正常，密度不均明顯減輕。1年後複查CT示股骨頭密度均勻，左髖疼痛不明顯，內旋稍受限。（作者驗案）
第九節 預防與調護
一、預 防 措 施
為預防股骨頭缺血性壞死的發生，應重視股骨頸骨折、髖關節 脫位及損傷的早期治療。對皮質激素的使用應慎重，在使用時病人不能飲酒。小兒先天性髖關節 脫位用蛙式石膏固定時，應避免擠壓股骨頭、以影響血循環發生壞死。與從事職業有關的患者應調離此環境，如潛水員等。患有腎上腺皮質功能亢進、肝髒病、鐮狀細胞性貧血症等在治療股骨頭壞死的同時應積極治療原發病。
二、調 護 要 點
1．日常生活調護股骨頭壞死晚期將發生股骨頭的塌陷，塌陷將直接導致髖關節 的活動受限。為避免股骨頭的塌陷，日常扶拐非常重要。同時注意患髖局部的保暖，避免風寒濕邪入侵。加強患肢的功能鍛煉，避免肌肉萎縮。
2．飲食調護日常飲食宜強筋健骨，補益肝腎，宜清淡，優質蛋白。忌肥甘，辛辣，厚膩之物，忌海鮮等發物，忌動物內髒等富含膽固醇類食物。同時需戒煙，不嗜酒。
3．精神調護股骨頭壞死病程一般較長，治療周期也長。患者應樹立戰勝疾病的信心，股骨頭壞死非致死性疾病，疾病保守治療無效，晚期也可采取外科治療。患者應保持開朗的心情，有利於疾病的治療。
第十節 現代中醫研究概述
一、病因病機研究
股骨頭缺血性壞死為現代醫學的病名，祖國醫學對本病沒有明確記載，各地醫家對本病的中醫診斷並不統一，主要有骨痹、血痹等。袁浩等據其發病機製與臨床表現，認為其與《內經》的“骨蝕”、“骨痿”、“骨痹”等病有相似之處。本病病因病機複雜，各地醫家的認識不盡相同，各有側重。許書亮認為多因脾腎虛，跌仆勞損，體虛病久，正氣虧損，饑飽勞倦，或因勞傷後複房勞過度，傷及脾腎，氣血不足，肝腎虧虛，或因跌墜傷損，絡脈損傷，勞累積傷，以致氣血凝滯，筋骨失養所致。趙炬才等認為因身體虛弱，寒勝其熱，邪氣入筋骨，久留而內著所致。馬在山認為暴力所傷，六淫邪毒，先後天稟賦不足，七情過勞，勞傷過度發為本病。袁浩認為先天或後天的稟賦不足是本病的根本。肝腎不足，髓海空虛，不能滋養骨骼，又加上感受六淫邪毒侵襲，或勞傷過度，暴力打擊，或七情失調，飲食失調等誘因，致使瘀血凝滯，經脈受阻，氣血不通而發病。王國毓認為其病機盡管比較複雜，但其基本病理過程是骨內循環障礙，屬於中醫“血瘀”範疇，血流瘀滯，不通則痛，是其典型的臨床症狀。另外，由於該病存在骨質疏鬆等無機成分的改變，所以腎氣衰微，寒從中生也是其病機的重要方麵。從近年來的文獻報道看，激素能導致小鼠及大鼠典型的“腎虛”或“腎虛血瘀”模型。《醫林改錯》說“元氣既虛，秘不能達於血管，血管無氣，必停留為瘀。”說明“腎虛”與“血瘀”有密切關係。從激素性股骨頭缺血性壞死的臨床症狀與體征上看，符合“腎虛”或“腎虛血瘀”的辨證，故“腎虛血瘀”應當是激素性股骨頭缺血壞死的主要病機。於雷認為股骨頭缺血性壞死，屬於祖國醫學的“骨痿”。“邪之所湊，其氣必虛”，說明人體受各種原因的影響而導致髒腑功能紊亂和減退時，均可出現“血不濡內，氣不衛外”，抗病能力低下，特別是體質虛弱，肝腎不足的病人，往往出現筋骨疼痛，肢體萎廢不用，進而形成“骨痿”證。林健等認為骨壞死屬於“骨蝕”、“骨痹”、“骨痿”等範疇。雖然曆代醫家對股骨頭缺血性壞死在病因病機認識上不盡相同，但歸納起來不外乎腎虛、血瘀、痰濕、血虛、風寒等。認為“骨蝕”乃因體虛，邪入於骨或筋骨損傷，使氣血凝滯、經脈受阻所致，臨床表現以骨痛、肌肉萎縮、跛行、患肢短縮為主。
二、證 候 研 究
先天稟賦不足與創傷勞損外邪作為病因確立了疾病的分型，關於股骨頭缺血性壞死的分型眾多，《中醫病證診斷療效標準》的中醫證候分類為：①氣滯血瘀型：髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關節 屈伸不利。②風寒濕痹型：髖部疼痛，疼痛遇天氣轉變加劇，關節 屈伸不利，伴麻木，喜熱畏寒。③痰濕型：髖部沉重疼痛，痛處不移，關節 漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖。④氣血虛弱型：髖疼痛，喜按喜揉，筋脈拘急，關節 不利，肌肉萎縮，伴心悸氣短，乏力，麵色不華。⑤肝腎不足型：髖痛隱隱，綿綿不休，關節 僵硬，伴心煩失眠，口渴咽幹，麵色潮紅。
周虎林分型：①氣滯血瘀型；②肝腎不足型；③氣血虛弱型。疾病分型不同則治療不完全一致，但瘀血作為直接因素和“肝主筋腎主骨”及久病體虛會導致肝腎不足的理論為臨床確立了“活血化瘀與補肝腎”的基本治則。林健等把本病分為五型。氣滯血瘀型：髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關節 屈伸不利，舌暗或有瘀點，脈弦或沉澀。風寒濕痹型：髖部疼痛，疼痛遇天氣轉變加劇，關節 屈伸不利，伴麻木，喜熱畏寒，苔薄白，脈弦滑。痰濕型：髖部沉重疼痛，痛處不移，關節 漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖，苔膩，脈滑或濡緩。氣血虛弱型：髖疼痛，喜按喜揉，筋脈拘急，關節 不利，肌肉萎縮，伴心悸氣短，乏力，麵色不華，舌淡，脈弱。肝腎不足型：髖痛隱隱，綿綿不休，關節 強硬，伴心煩失眠，口渴咽幹，麵色潮紅，舌紅，脈細數。
三、治 療 研 究
（一）辨證論治
本病病因病機複雜，證候多變，臨床上各醫家普遍重視辨證論治。周氏以活血化瘀、補腎壯骨之複骨湯（自擬方）為基本方加減內服，藥用炙黃芪、牛膝、當歸、桃仁各10g，防風、水蛭、肉桂、炮薑各5g，炮穿山甲片、千年健各6g，獨活、桑寄生各8g，紅花15g，血竭1g。治療62例，治愈51例，好轉11例。石關桐等以益氣活血、補腎壯骨之再生丸（自擬方）治療股骨頭缺血性壞死，方用：黃芪、何首烏、補骨脂、杭白菊、鹿茸、紫河車、三七片、土鱉蟲。治療54例，優良率48. 2%，有效率88. 9%。劉又文等對創傷引起者治以活血化瘀、行氣止痛，方用複元活血湯加厚樸、枳殼；激素引起者治以清熱利濕，活血化瘀，方用清營湯加茯苓、牛膝；乙醇中毒者治以溫補腎陽，活血化瘀，方用右歸丸加淫羊藿、巴戟天；小兒股骨頭缺血性壞死治以填精補髓，強壯筋骨，方用六味地黃湯加鹿角膠、龜甲等。加手術（血管束植入加雙蒂髂骨肌瓣轉位移植術）治療50例62髖，治愈29例，好轉32例，未愈1例。馬氏對氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、濕熱型方用：石菖蒲、土鱉蟲、百草霜、黃芪等。對氣血兩虛型、肝腎兩虛型方用：黃芪、何首烏、穿山甲、白芷等。對腎陽虛型用骨碎補、鹿角膠、血竭、石菖蒲等。曆節 陽虛型方用：白花蛇舌草、獨活、桃仁、防風、人參。治療2 133例，優良率85. 0%，總有效率97. 4%。褚兵等用補腎活血湯（骨碎補15～30g，丹參15～30g，自然銅30g，熟地黃18g，地龍、延胡索、烏藥各15g，補骨脂、桑寄生、杜仲、川斷續、土鱉蟲各12g）治療Ⅰ、Ⅱ期股骨頭缺血性壞死20例，3個療程內治愈3例，顯效8例，有效5例；6個療程內治愈8例，顯效7例，有效5例。平均服用4．5個療程。隨診1年無複發。時長忠等通過體檢和影像學檢查對40例患者進行分期、辨證分型，應用健腦補腎丸加減煎湯口服。結果：40例中，治愈10例，好轉22例，總有效率80%。認為健腦補腎丸（鹿茸、肉桂、杜仲、狗鞭、人參、茯苓、白術、甘草、山藥、砂仁、白蔻仁、當歸、牛膝、白芍、桂枝、金櫻子）加減，煎湯口服，對股骨頭缺血性壞死有較好療效。
（二）外治法研究
外治法是中醫藥治療學中的一個重要組成部分，它與內治法一樣具有同等重要的意義。周氏複骨膏（自擬方）藥用當歸、生草烏、生川烏、生半夏、獨活、生天南星各100g，生白附子、生馬錢子、千年健、牛膝、土鱉蟲、骨碎補各50g，製乳香、製沒藥、阿魏、肉桂、炮薑、細辛各30g，上藥共碾為末加赤芍350g（烊化後）攪勻塗於仿皮紙上外用。許氏外治以溫經通絡、活血行滯，方用複原外洗方：細辛、荊芥、防風、川芎、當歸尾、桃仁、紅花、乳香、沒藥、牛膝、三棱、莪術、伸筋草、冰片，煎水熱敷。高氏以活血化瘀的補蝕散（自擬方）治療，藥用：桃仁、莪術、水蛭、牛膝、雞血藤、大黃各等量，研末裝袋，每袋40g，用時以黃酒或醋調勻，塗敷於患髖周圍。治療120例（156髖），優62髖，良82髖，可11髖，差1髖，優良率為92. 3%。郭宏鈺用十味骨蝕散治療股骨頭缺血性壞死232例，結果總有效率99. 1%。認為用十味骨蝕散外敷治療股骨頭壞死，優點有：①減少手術對股骨頭、頸部骨膜的再損傷，打破了動靜脈的惡性循環，促進代謝產物的清除，減少對神經的刺激，使疼痛症狀很快緩解。②使關節 腔滲液吸收，加大了髖關節 活動度，使臨床症狀改善。中藥辨證應用，經臨床觀察能抗菌消炎，促進血管再生，促進成骨。中藥外敷，較高的藥物濃度經皮膚直接吸收，促進成骨和股骨頭的包容。同時局部血管擴張，抗痙攣、抗血栓，調節 血流，停止瘀血狀態。恢複肌肉正常的舒展和收縮，充分發揮肌肉對血液循環的水泵作用，使充血水腫加快吸收，無菌炎症消退，加速晚期的臼頭包容及軟組織的修複，使病程縮短，恢複加快。
（三）其他治療方法研究
1．推拿手法治療推拿治療股骨頭缺血性壞死，旨在改善髖關節 、股骨頭的血液循環，以利於病變組織的修複，改善髖關節 的功能狀態；使疼痛減輕或消失，提高患者的生活質量；早期診斷、早期治療，可以針對病因加以預防，控製病情的進一步發展，減少病人的痛苦。於雷用推拿手法治療早、中期股骨頭缺血性壞死患者52例。患者俯臥位，醫者站於患側，用攘法、四指推法作用於背、腰、臀部以及下肢；拇指點揉、彈撥橫突部，開始時有明顯的硬結，痛感強烈，數次之後，硬結逐漸變小，痛感減輕甚至消失；拇指彈撥梨狀肌，以患者能忍受為度；三指推或點揉天宗穴、脊柱兩側膀胱經、督脈、環跳穴、秩邊穴、承扶穴、風市穴、委中穴、承山穴等；按壓胸椎至腰骶部；按腰扳腿法，使患髖盡量後伸；患者仰臥位，做患側髖關節 屈伸、外展、內收、內旋及外旋等動作，幅度由小到大，以病人能耐受為度。2天1次，1個月為1個療程。結果：治療1個月、3個月分別觀察療效，有效率均為100%。6個月後隨訪：痊愈15例（28．85%），顯效37例（7l15%），無效0例。
2．中西藥聯合介入治療髖關節 股骨頭血液的供應主要來自於股深動脈的旋股內、外側動脈及髂內動脈的閉孔動脈，這些血管的栓塞、受壓均導致股骨頭缺血進而發生壞死。寧亞功等認為股骨頭缺血性壞死治療的核心是解決股骨頭血循環障礙。介入治療是直接把大量藥物直接灌注到股骨頭的供血血管，提高了治療區域藥物的濃度，增強療效。廖華強等用中西藥動脈內灌注介入治療股骨頭缺血性壞死，收集有單側明顯症狀體征並經X線檢查屬於Ⅱa期股骨頭缺血性壞死的患者43例，經對側股動脈插管至患側旋股內、外側動脈，閉孔動脈行數字減影動脈造影術（DSA）並中西藥灌注，術後6個月比較其臨床症狀、功能及CT學表現。結果43例患者中，疼痛均有減輕（15例疼痛完全消失），41例活動度明顯改善，2例無明顯變化。CT顯示34例患者6個月有不同程度新生骨生長，7例見少量新生骨生長，2例變化不明顯。認為中西藥動脈內灌注對股骨頭缺血性壞死有良好效果。劉國強采用中西藥聯合介入治療成人股骨頭缺血壞死45例。治療組用尿激酶30萬U、複方丹參注射液30ml、黃芪注射液30ml、低分子右旋糖酐80ml動脈灌注。術後每天靜滴尿激酶5萬U、低分子右旋糖酐500ml、複方丹參注射液20ml、黃芪注射液30ml，5天為1個療程，間隔1個月進行第2個療程，3個療程後結束治療。對照組采用動脈灌注治療與治療組相同，單用西藥。術後每天靜滴尿激酶5萬U、低分子右旋糖酐500ml，5天為1個療程，間隔1個月進行第2個療程，3個療程後結束治療。2組均同時服魚肝油及鈣片1個月，以強化療效，利於股骨頭修複。結果，治療組患者治療後病灶部位的股骨頭血管增多，壞死骨見部分吸收。臨床症狀亦較對照組有明顯改善（P<0. 05），尤對於Ⅰ和Ⅱ期29例改善顯著，髖關節 功能優良25例（86. 0%），Ⅲ和Ⅳ期16例關節 功能恢複優良8例（50. 0%）；未見病情加重病例。認為中西藥介入治療成人股骨頭缺血性壞死療效確切。
四、實 驗 研 究
沈馮君等學者的實驗研究證明，應用中藥治療股骨頭缺血性壞死動物模型，骨內微循環及骨壞死明顯好轉，骨陷窩空虛數少，壞死周圍骨髓有纖維組織增生，樹枝狀血管。而對照組的動物模型骨細胞壞死及骨內微循環障礙仍非常明顯。用藥組的血液流變學表現為全血黏度、血漿黏度均明顯下降，紅細胞聚集指數上升，與正常組無顯著性差異。血液流變學和微循環的改善，給壞死骨的修複提供了營養物質基礎。同時，小靜脈瘀滯現象改善，骨內壓降低，從而達到“瘀去新生”的目的。唐立明等的介入療法實驗研究證明也有類似作用。崔明等實驗證實複骨丸可改變早期股骨頭缺血性壞死的血液流變學指標，有抗血栓的作用，而且預防效果優於治療，提示對早期預防的重要性。徐傳毅等的健骨活血湯也具有上述作用。
骨壞死時，可見凋亡的成骨細胞，骨細胞大多呈退變相。袁浩等用生脈成骨膠囊作為實驗藥物，以電鏡及骨代謝動力學證實，用藥組的成骨細胞粗而且內質網增生擴張，線粒體發達，脊結構及脊上顆粒清晰。骨基質中骨細胞以成骨相細胞和吸收相細胞為主，陷窩周圍膠原纖維排列基本規則。血管壁結構修複，血管計數增加。股骨頭內再血管化，血液循環的建立是組織再生修複的基礎，可促使周圍正常骨髓組織的未分化的細胞隨血管長入壞死區而遷移、增殖，使骨髓修複。同時，血管爬入壞死區可帶入成骨細胞誘導因子或效應細胞，促進前成骨細胞向成骨細胞轉化，並通過成骨細胞的骨形成作用來完成骨的再生。用藥組的破骨細胞生成亦相對較多，死骨明顯吸收。膠原是骨組織的重要組成部分，如果沒有膠原，鈣鹽無法形成和沉積。杜炯等實驗證明，諸氏複骨丸能夠恢複骨細胞分泌膠原的合成作用，減少骨細胞的死亡和骨量的丟失。電鏡觀察到細胞的形態及成分，治療組接近正常組，而預防組效果最優。
（厲駒馮濟陳胡衛東金紅婷）
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