第16章 骨與關節 結核
第一節 概述
骨與關節 結核，中醫稱為骨是指結核杆菌侵入骨或關節 而引起的慢性化膿性破壞性病變，並以影響全身為特點的慢性消耗性疾病。因發生於骨，發病後纏綿難愈，耗傷氣血津液，常致形體消瘦，體衰虛弱，故而得名為“”。邪毒聚留於骨，蘊而成膿，其膿狀似敗絮黏痰，且可流竄他處形成寒性膿腫，故又名“流痰”。骨與關節 結核是一種危險的感染性疾病，病期長，除全身影響外，易損壞骨骺和關節 ，對兒童的生長發育影響較大，所造成的病殘也較嚴重。本病好發於兒童和青少年，其中10歲以下兒童最多。在脊柱結核中以20～30歲青壯年為最多。總的發病率男性稍多於女性，但差別不大。發病部位多數在負重大、活動多、易於勞損的骨與關節 ，脊柱最易發生，其次為髖、膝、肩、肘、踝、腕及手足的短骨幹、四肢的長骨幹等。
本病在早期的中醫文獻裏混雜於“疽”證中。《內經》對疽症的描述，《諸病源候論》中的“骨瘺疽”、“緩疽”等，均屬於骨範疇。直到清代以後，才逐步明確地將骨從“疽”中區分出來，以“痰”命名。如生於脊椎的名“龜背痰”、“腎俞虛痰”，生於髖部的名“附骨痰”、“環跳痰”，生於膝關節 的名“鶴膝痰”，生於踝關節 的名“穿拐痰”等，統稱為“流痰”。並對本病的病因、病機、證治做了較詳細的論述。如清代《瘍科心得集·辨附骨疽·附骨痰·腎俞虛痰論》曰：“附骨痰者，亦生於大腿之側之上，為純陰無陽之證小兒三歲、五歲時，先天不足，三陽虧損，又或固有所傷，使氣不得升，血不得行，凝滯經絡，隱隱徹痛，遂發此瘍，初起或三日一寒熱，或五日一寒熱，形體消瘦虛損，腿足難以展伸，有時疼痛，有時不痛，骨酸漫腫，朝輕暮重，久則漸漸微軟，似乎有膿，及刺破後，膿水清稀，或有豆腐花樣塊隨之而出，腫仍不消，元氣日衰，身體縮小，而呈雞胸鱉背之象。”又如清代《外科醫案彙》曰：“痰凝於肌肉、筋骨、骨空之處，無形可征，有血肉可以成膿，即為流痰。”
第二節 病 因 病 機
現代醫學認為，骨與關節 結核多為繼發性疾病，約95%繼發於肺部結核。結核杆菌由原發病灶到達骨與關節 ，絕大多數是通過血液，少數通過淋巴管到達骨、關節 ，或由胸膜或淋巴結病灶直接蔓延到椎體邊緣、肋骨或胸骨等處。一般來說，病灶好發於血運差、勞損多和生長活躍的鬆質骨，並可累及骨骺，擴展到關節 腔。通過原發病灶進入血液的結核杆菌形成大量的細菌栓子，這些菌栓通過血液流入全身各組織中。其中絕大多數被機體的防禦機製所消滅，少數未被消滅的結核杆菌在有利的條件下開始繁殖，形成一些微小的病灶。這些小病灶不產生局部症狀或全身反應，因此也不易覺察其存在和位置。在機體抵抗力的作用下，多數小病灶中的結核杆菌被消滅，組織破壞被修複，不留痕跡而治愈。隨著年齡的增長，機體免疫力的降低或其他不利因素的發生，如過勞、營養不良、其他疾病的侵襲等，致潛伏病變可以重新活躍起來。潛伏的結核杆菌迅速繁殖，纖維組織包膜被突破，炎症病灶擴大或侵入新的區域形成病灶，出現臨床症狀。骨與關節 病灶能否形成，形成的時間，病灶的多少和範圍，病灶的好發部位等都與結核杆菌的數量與毒力、患者的體質和免疫力、局部的解剖生理特性有密切的關係。
一、中醫病因病機
中醫認為骨與關節 結核是屬於寒痰凝聚於骨、關節 間的陰證。正氣虧虛是本病發病的內在因素。感染結核杆菌是外在因素，筋骨損傷為常見誘因。
1．正氣虧虛小兒稚陰稚陽之體，氣血未盛，肝腎之氣尚未充實，或因先天稟賦不足，肝腎虧虛，髓弱骨嫩；成人房勞過度或遺精帶下，或因後天失調，傷及脾腎，均可導致腎虧髓空，結核杆菌乘虛而入，留著於骨與關節 而發病。此為病之內因。
2．筋骨傷損幼兒坐太早，或因閃挫跌仆，有所損傷，或遭受六淫之邪，客於經絡，以致氣血不和，筋骨失榮，虛而受邪，結核杆菌蓄結凝聚於該處，與氣血搏結，津液不得輸布，痰濁內生，損筋腐骨。此為病之外因。
人體的內在因素是主要的，當健康狀況良好時，機體抵抗力強，則不易發病；若素體虛弱，或久病消耗，正氣虧損，機體抵抗力低下時，才促成結核杆菌的繁殖，形成病灶。骨、關節 結核大多是繼發於全身性結核杆菌感染之後，原發病灶多數在肺、胸膜、消化道、淋巴結等，其中95%以上繼發於肺結核。其整個病機是寒、熱、虛、實夾雜。但從整體來看，以陰虛為主。其始為寒，久而化熱；既有全身的先、後天不足，氣血不和，腎虧髓空之虛，又有局部的痰濁凝聚、筋骨腐爛之實。化膿之時，不僅寒化為熱，陰轉為陽，而且隨著病變的發展消耗，腎陰更加不足。陰愈虧，則火愈旺，故其中、後期常出現陰虛火旺證候。潰後，久不收口，膿水清稀不斷。膿為氣血所化，必致氣血兩虧，形體更加羸瘦，正氣更加衰敗。故本病的預後，輕則可愈，關節 功能尚可保存，重則骨、關節 嚴重破壞造成終身殘疾，甚至危及生命。
二、西醫病因病理
骨與關節 結核多為血源性。好發部位在長骨端，多累及骨骺。並擴展至關節 腔。除長骨外，脊椎的發病率很高。病理變化與身體其他部位的結核病相似。在結核性肉芽組織內有幹酪樣壞死。骨組織變化以溶骨為主，少有新骨形成。病程進展緩慢，病變可擴展至軟組織，形成灰白色，實質性或半實質性的幹酪樣壞死物質，積聚在軟組織內，無急性炎症表現，稱為寒性膿腫。骨破壞可長期存在，愈合很慢。由於抗結核藥物的發展及有效的手術治療，使病程大為縮短。骨與關節 結核的組織病理分為滲出期、增殖期和幹酪樣變性期。
（1）滲出期：又有3種不同的組織反應。①巨噬細胞炎性反應：病變區內有大量的巨噬細胞浸潤，細胞間有少量纖維蛋白凝集，巨噬細胞內外有中等量的結核杆菌。②纖維蛋白滲出炎性反應：組織間隙擴大為纖維蛋白所占據，隻有少數單核細胞浸潤，不易找到結核杆菌。③多形核白細胞炎性反應：有大量的多形核白細胞聚集，而纖維蛋白滲出不顯著，巨噬細胞也很少，在多核細胞內外可找到大量的結核杆菌。
（2）增殖期：吞噬結核杆菌的巨噬細胞變為上皮樣細胞，再經過分裂或融合變為朗格漢斯細胞，呈環狀或馬蹄樣排列，位於巨噬細胞的邊緣。此外還可以看到細胞核排列零亂的異物巨細胞和淋巴細胞，結節 周圍有成纖維細胞包圍。
（3）幹酪樣變性期：成片的組織（包括骨組織）失去原有的細胞結構，膠原纖維模糊消失，受累區呈一致性無結構的壞死。壞死周圍不發生組織反應，也無浸潤細胞進入壞死區。
三、預後與轉歸
自從抗結核藥物廣泛應用於臨床並推廣了病灶清除療法以來，本病的預後有了明顯的改善。治愈率有了很大的提高，療程也大為縮短，而且挽救了關節 ，減少了發育障礙和殘疾，大大降低了病死率。
（一）死骨的轉歸
1．較小的死骨可被肉芽組織侵蝕或被膿液消化而吸收。
2．較小的遊離死骨可隨膿液向膿腫內或體外排出。
3．較大的死骨可被肉芽組織和膿液侵蝕或消化而變為較小的死骨，而隨膿液流出。
4．若患者的抵抗力強，局部血液供給良好，膿液吸收後，有些較大的死骨可通過毛細血管的爬行替代而變為活骨。
5．凡不能自行吸收、替代或排出的死骨，多須手術清除，否則感染難以治愈。
（二）膿腫的轉歸
1．膿腫自行破潰或手術切開，排淨膿液、幹酪樣物質和死骨碎片而自愈。
2．骨病灶趨向靜止，膿液逐漸被吸收。
3．若病灶靜止，但不能完全被吸收，膿腫將發生鈣化。
4．用穿刺或手術方法，排出膿液。
5．膿腫破潰或切開後，仍持續排膿，經久不愈。
第三節 臨床表現及輔助檢查
一、臨 床 表 現
（一）全身表現
本病發病緩慢，早期多無明顯全身症狀，隨著病情的發展，漸感全身不適，倦怠乏力，午後低熱，夜間盜汗，體重減輕，食欲不振，兩顴潮紅，舌紅苔少，脈沉細而數等陰虛火旺表現。後期可出現麵色無華，舌淡唇白，頭暈目眩，心悸怔忡等氣血虧虛表現。偶可發生高熱、寒戰等全身中毒表現。病變每次惡化可表現為急性特征，突然發熱38．5～39℃，易與其他急性感染混淆。病變好轉時全身症狀減輕。少數病人可無全身症狀。
（二）局部表現
1．疼痛初起可有患處隱痛，叩擊痛，活動時加重。當病變侵及關節 時，疼痛加重且夜間尤甚，這是由於熟睡後，肌肉由保護性痙攣變為鬆弛，關節 位置改變，引起疼痛所致。某些部位的結核，因刺激附近神經，引起該神經支配的相應部位疼痛，如髖關節 結核時出現膝部疼痛。
2．腫脹四肢關節 結核早期引起軟組織腫脹。位置表淺的關節 ，如膝、肘關節 ，因關節 上、下肌肉廢用性萎縮，關節 呈梭形腫脹。而關節 周圍肌肉較多者，如髖、肩關節 ，則腫脹常不易發現。腫脹的關節 不紅、不熱。
3．肌肉痙攣受累關節 局部肌肉緊張，關節 拘緊，活動不利。在腰椎可表現為腰肌僵直如板狀，伸屈活動受限。
4．功能障礙早期多因肌肉痙攣而出現肢體被迫性功能受限。晚期則因關節 結構破壞和肌肉攣縮共同作用而產生功能障礙
5．畸形多為骨與關節 結核的晚期表現，以屈曲畸形多見。如髖、膝關節 不能伸直，脊柱前凸呈角狀駝背。主要是因為骨與關節 破壞，或病理性脫位，肌肉痙攣所致。
6．寒性膿腫寒性膿腫在四肢多局限於病灶附近，表現為無明顯紅熱的腫脹，按之有波動感。在脊柱膿腫可因解剖部位的不同，沿肌肉間隙流到遠離病灶的部位。
7．竇道、瘺管形成寒性膿腫自行破潰或因切開引流後形成竇道，管道曲折迂回。肉芽創麵薄而蒼白，邊緣潛行，日久不愈。開始時竇道分泌物較多，流出大量稀薄膿液和豆腐花樣腐敗物。以後則流出稀水，或夾雜有碎小死骨，寒性膿腫內潰，則可形成內瘺。有時內、外瘺相通。如合並混合感染時，竇道排膿則明顯增多。
二、臨 床 類 型
1．單純骨結核可分為骨幹結核與骨鬆質結核。
（1）骨皮質（骨幹）結核：該類型多為增生型，初期骨質本身變化不大，晚期逐漸發生不規則的空洞，但死骨很少。
（2）骨鬆質結核：多為壞死型，破壞範圍廣泛，可形成死骨。由於病灶部位不同又分為：①中心型，常見於幼年人脊柱、跟骨結核等，若不早期治療可穿入關節 內。②邊緣型，因其一邊與軟組織接觸而被吸收，常無死骨，呈骨質缺損現象，此型多侵犯關節 。
2．單純滑膜結核病變開始於關節 的滑膜部分，逐漸侵蝕軟骨邊緣，並形成一層肉芽組織遮蓋和破壞軟骨，脫落的軟骨在關節 內可形成米粒狀小體。
3．全關節 結核結核杆菌侵入滑膜、軟骨和軟骨下骨質時為全關節 結核。骨與關節 結核，由於結核杆菌釋放毒素，使小血管因血栓形成而阻塞，致該血管供應的組織發生壞死而形成寒性膿腫，膿腫可沿肌間隙流注到機體其他部位，故又名流注膿腫。結核性膿液增多後，可向外破潰形成竇道，或向體內空腔髒器穿破形成內瘺，而繼發混合感染。一般說來，骨結核形成竇道的機會要比滑膜結核多，且位置淺表，而周圍肌肉較少的關節 如肘、腕關節 更易發生。
三、輔 助 檢 查
（一）實驗室檢查
1．血沉血沉增快是結核病活動期的一種表現，雖不是結核病所特有，但測定血沉對診斷結核有幫助。血沉的變化比X線反應的要快。因此定期檢查血沉可隨時判斷病變活動程度。但是須結合臨床及影像學，需要與炎症和惡性腫瘤相鑒別。
2．結核菌素試驗這種試驗對5歲以下兒童在早期診斷上有幫助，因為陰性轉陽性表明感染結核時間不長。至於5歲以上的兒童，大部分已經陽性，做此試驗對診斷幫助不大。但出現強陽性反應時，亦應給予足夠重視。
3．結核菌培養膿液結核菌培養一般陽性率在50%～60%，因此依靠膿液培養來確診骨與關節 結核的診斷率不高。在化療之前先行細菌學檢查，可提高檢出的陽性率。Bactec結核菌快速培養和藥敏試驗，對耐藥病例，特別是耐多藥（MDRTB）者可對化療方案個體化的修訂提供重要依據。
4. 細菌學檢查抽取膿液或關節 液作結核菌培養，或塗片尋找抗酸（結核）杆菌。對明確診斷和鑒別診斷有重要價值。
5．動物接種結核性膿液進行動物接種陽性率較高，對診斷有幫助。但是動物接種手續複雜，時間較長，在有條件的單位可以進行。
6．病理檢查對於早期和不易診斷的滑膜結核和骨關節 結核可以取活組織做病理檢查，活組織采取的方法：①用粗針頭吸取；②小切口活檢；③手術探查采取標本。
（二）X線檢查
X線檢查對骨與關節 結核的診斷甚為重要。但在早期變化不明顯。
1．單純骨結核如為鬆質骨結核可見①中心型：早期病變以溶骨破壞為主，骨增生硬化不明顯，X線表現呈磨砂玻璃樣密度增加和骨小梁模糊，繼而出現死骨，死骨吸收後出現透光的空洞。②邊緣型：早期病變區骨質疏鬆，繼而呈溶骨性破壞，邊緣缺損。密質骨結核可見到不同程度的髓腔內溶骨性破壞區和骨膜性新骨形成,表現為蔥皮樣改變。幹骺端結核兼有鬆質骨與密質骨結核的特點，即局部既有死骨形成，又有骨膜新骨增生。
2．單純骨膜結核可表現為關節 周圍軟組織腫脹，附近骨質疏鬆，關節 間隙可呈雲霧狀模糊不清。但一般來講，單純滑膜結核X線表現多無特征性改變，常與一般滑膜炎難以區分。
3．全關節 結核早期X線片表現為關節 間隙變窄，係由關節 軟骨麵破壞所致。如關節 積液增多，關節 間隙也可增寬。軟骨下骨板可有少量破壞表現。由骨結核轉變而成的全關節 結核，骨質破壞明顯，骨質疏鬆較輕；而由滑膜結核轉變來的則與此相反，骨質破壞較輕，且僅限於滑膜附著處，但骨質疏鬆較明顯。晚期全關節 結核可見軟骨下骨板模糊。破壞可很嚴重。
（三）CT檢查
對於脊柱結核CT檢查較一般的X線檢查更具優越性，不僅易於發現椎體、椎間盤以及附件的改變，還可發現其周圍軟組織如腰大肌等部位的改變，從而能確切定位，也給定性及手術治療提供依據。
（四）磁共振檢查
磁共振檢查除能顯示骨骼形態改變外，尚能顯示病變骨骼內信號的變化，能早期作出診斷。對截癱病例除能明確脊髓受壓迫的部位，更能顯示脊髓本身的病變，例如脊髓萎縮變細或囊樣改變等，對截癱的手術適應證和預後提供依據。
（五）B超檢查
可發現椎旁膿腫及腰大肌膿腫，對診斷的確定、手術切口的選擇及療效的評定有重要意義。
通過上述各種檢查，雖然一般可以確診，但仍需與有關疾病進行鑒別。
四、常見並發症
1．混合感染骨與關節 結核病灶所產生的膿液增多後，常沿組織間隙向遠方竄流，最後可向體外或體內空腔髒器穿破，排出米湯樣膿液，內含沙粒樣死骨，形成竇道和內瘺。這時，一般化膿性細菌可沿竇道和內瘺逆行至骨與關節 病灶內，使單純的結核杆菌感染成為各種細菌的混合感染。混合感染的長期存在可導致全身虛弱，內髒澱粉樣變性，肝腎功能障礙和局部骨質硬化，增加治療的困難。單純滑膜結核較少發生破潰而形成竇道，早期全關節 結核而引起流膿竇道也較少見。竇道形成則多見於單純骨結核和晚期全關節 結核。由於混合感染對局部病變和全身有較大的影響，因此應盡量在寒性膿腫破潰之前，給予積極而有效的處理，如徹底消除病灶，可防止混合感染的發生。
2．畸形和強直晚期全關節 結核可因關節 結構的嚴重破壞而繼發病理性脫位或半脫位，即使未發生脫位，也可因保護性肌肉痙攣而使受累關節 長期處於非功能位，產生各種畸形。如髖關節 常多見屈曲、內收、內旋畸形；膝關節 多見屈曲和後脫位畸形。此外，病人因骨骺破壞而引起生長紊亂，以致患肢短縮，或發生內翻或外翻畸形等。盡量早期處理病變，已形成關節 畸形或強直可根據具體情況待結核病灶穩定後，行康複治療或關節 成形術。
3．瘺管骨關節 結核膿腫的發展轉歸不外乎病變治愈、膿腫吸收消失；或病變繼續進展，膿腫穿破皮膚形成瘺管。因此瘺管也同樣是骨、關節 結核常見的並發症之一。瘺管或竇道是感染、外傷或腫瘤等造成體表與體腔之間的一種病理性管道，通常將僅有一個狹窄管道，與體表相通的病理性盲道稱為竇道，而把有2個以上管道和開口的稱為瘺管。骨、關節 結核瘺管發生率遠高於一般化膿性炎症，且大多病程較長，往往數月甚至數年不愈，時封時開反複破潰。骨、關節 結核瘺管經久不愈的原因主要在於骨病灶和混合感染的存在，如這二者能很好地解決，瘺管均能愈合。
4．脊髓與神經根的受壓頸椎和胸椎病變所產生的膿液，幹酪樣物質，肉芽組織，壞死間盤或死骨都可壓迫脊髓，造成截癱。由於椎體嚴重破壞，椎體塌陷形成後突畸形。嚴重的後突畸形及增厚的硬膜可使該處脊髓緊張，使其變扁受壓逐漸發生遲發性截癱。腰椎結核病變產物可壓迫神經根，引起神經症狀。頸椎和胸椎結核也同樣可壓迫神經根而引起相應平麵的根性反射痛。
第四節 診斷與鑒別
一、診 斷 要 點
（一）病史
骨關節 結核是繼發性的慢性消耗性疾病。患者個人既往有結核病病史或結核病接觸史，緩慢出現虛弱無力，少氣懶言，食欲缺乏，麵黃消瘦，潮熱盜汗等表現。
（二）臨床檢查
全身檢查和內科結核病有同樣的要求，局部檢查應注意以下幾個方麵。
1．病灶部位骨關節 結核一般均為單發，多發的隻占少數。病人常同時有肺、胸膜或淋巴腺結核，因此，除檢查骨與關節 外，還應常規檢查胸部和淋巴結。
2．關節 檢查首先觀察步態和肢體位置。然後檢查局部有無腫脹、竇道和疼痛。如有腫脹，皮膚顏色是否正常，有無熱感和波動。有波動則進行穿刺，檢查膿液的性狀，並做細菌培養。如竇道是寒性膿腫自行破潰後形成，要觀察竇道的性狀，與急性炎症膿腫破潰鑒別。對病灶位置深、死骨不明顯、竇道長期不愈，應做竇道造影，明確竇道的徑路和來源，供手術參考。檢查能否自動活動，有無活動受限和活動時疼痛加重，有無局部壓痛，壓痛的部位和程度。
3．脊柱檢查首先觀察脊柱生理曲度，有無側彎和後凸畸形。注意膿腫的部位和流向。如頸椎結核，可發現在縱隔兩側有膿腫，胸腰椎結核可在小腿上1/3處發現膿腫。
4．神經係統檢查脊柱結核並發截癱的初期症狀是肌力減弱，活動失靈，腱反射亢進，感覺減退及膀胱和肛門括約肌功能障礙，甚至完全喪失控製。因此對於主訴行動不靈活的患者不能忽視，應想到是否為截癱早期症狀，要進行脊柱和神經係統檢查。通過檢查才能判定有無截癱及其與脊柱有無關係。
骨與關節 結核多為單發，多發占少數。患處局部腫痛，早期較輕，晚期加重，夜間尤甚。可出現肌痙攣，有不同程度的功能障礙，運動受限，日久肌肉萎縮。亦可在病變部位或較遠處出現寒性膿腫。膿腫若破潰形成單個或多個竇道，不時流出稀水及幹酪樣壞死組織，並可造成混合感染。全身出現消耗性疾病的表現，部分患者潮熱盜汗症狀明顯，常規行內科體格檢查有時可捫及胸部或腋下等部位的淋巴結。
二、鑒 別 診 斷
骨關節 結核臨床需與下列疾病相鑒別：
1．類風濕關節 炎單純滑膜結核不易與單關節 的類風濕關節 炎鑒別，往往要依靠滑膜切取活檢和關節 液的細菌學檢查來確診。類風濕關節 炎受累關節 常為多數，有時可達數十處之多，而且多侵犯手足的小關節 ，尤其是掌指關節 和近側指骨間關節 ，關節 積液而不發生渾濁和膿性變，而且從不破潰。X線攝片所見，骨質疏鬆，關節 間隙狹窄乃至消失，但關節 麵不出現較深的骨質破壞。骨與關節 結核則很少侵犯3個或3個以上的關節 ，更少侵犯手足的小關節 。必要時可行手術探查，進行病理和細菌學檢查。
2．化膿性關節 炎急性化膿性關節 炎一般不易與關節 結核混淆。但當結核呈急性發展或化膿性關節 炎表現為亞急性或慢性病變時，兩者常不易區分。而慢性化膿性關節 炎或骨髓炎和骨與關節 結核合並混合感染時，也不易區別，兩者均有經久不愈的竇道，X線也都可見死骨和骨質增生、硬化，有時需依靠病史、其他結核病或化膿性病灶的存在、關節 穿刺液的細菌學檢查和病理學檢查加以鑒別。
3．夏科（Charcot）關節 病又稱神經性關節 病，上肢（如肩、肘）病變多繼發於脊髓空洞症；下肢（如髖、膝、足）病變多繼發於脊髓結核或腦脊膜膨出症。受累關節 明顯腫脹，但無疼痛且活動受限不明顯。關節 穿刺液為血性。仔細檢查可發現知覺和腱反射減退或消失。X線片所見關節 骨質破碎嚴重，破碎遊離骨片密度增高。
4．強直性脊柱炎病變多由骶髂關節 、髖關節 開始，逐漸向上發展，可發展至頸椎。典型X線表現為雙側骶髂關節 間隙變窄、消失，脊柱呈竹節 樣變，退行性變，骨質疏鬆，無破壞和死骨形成，亦無膿腫陰影，最後發展為脊柱強直畸形。
5．化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎發病急驟，開始常伴高熱、劇烈疼痛。白細胞總數和中性粒細胞均明顯增高。X線片可見骨質破壞和大量新骨形成。慢性化膿性骨髓炎發生在骨端或骨幹或發生在骨鬆質，由病史、病程、體征、X線片表現，較易鑒別，有時確診須靠細菌學和病理學檢查。椎體急性炎症的劇痛和全身感染反應及X線片檢查，不難與結核鑒別。
此外，脊柱結核有時尚需與脊柱腫瘤相鑒別，後者一般隻累及單個椎體，表現為椎體骨質疏鬆、破壞和壓縮性骨折。破壞多從椎體中央開始，常早期侵犯椎弓根，但相鄰椎間隙多保持正常。
第五節 治療
一、臨床思路與治療原則
骨關節 結核是全身性感染和局部損害並存的慢性消耗性疾病，機體免疫力的強弱對疾病的消長和病灶的轉歸有直接影響。因此其治療原則必須整體與局部並重，祛邪與扶正兼顧，內治與外治結合。貫徹早期診斷、早期治療的原則，辨證施治，根據正氣的強弱與病邪的消長，結合疾病的發展階段、分別治之。做到最大限度地保存關節 功能，保證患肢的正常生長發育，預防畸形，減少殘疾，降低複發率。必要時適當地采用手術治療，促進結核病灶早日愈合。
二、分 型 辨 治
中醫認為本病屬陰證、虛證，其治療方法宜溫通經脈，散寒化痰，調補氣血，扶正托毒。若寒化為熱，宜滋養肝腎，兼清虛熱；若陰虛火旺，宜滋陰降火。
1．寒痰凝阻
【主證】關節 隱痛，酸痛，休息時減輕，勞累後加重，關節 活動障礙，局部腫脹不明顯，皮膚不紅熱，多無全身症狀，舌淡，苔白，脈沉細。
【治法】溫經散寒，化痰通絡。
【方藥】陽和湯、獨活寄生湯等。膿腫欲潰時可加用黃芪、當歸、皂角刺、穿山甲珠以貫通經絡、托裏透膿、潰壅破堅。病灶在上肢者，可加桑枝，在軀幹者，可加杜仲，在下肢者，可加牛膝做引經藥。納差者，加山楂、陳皮醒脾開胃；咳嗽者，加款冬花止咳。
2．陰虛內熱
【主證】午後低熱，顴紅，盜汗乏力，病變關節 腫脹，畸形，壓痛明顯，或有膿腫形成，舌質紅，苔少或無苔，脈細數。
【治法】滋陰清熱，和營托毒。
【方藥】清骨散、知柏地黃丸等加減。兼氣血不足者，可加當歸、黃芪、桃仁、紅花等和營托毒；陰虛勞熱者，加白薇退骨蒸熱；如合並感染，惡寒發熱等全身症狀明顯者，可加金銀花、紫花地丁等清熱解毒或用托裏消毒散煎服；納差者，加白術、山楂健脾胃；疼痛明顯者，加乳香、沒藥活血止痛。
3．氣血虧損
【主證】精神萎靡，麵色蒼白，畏寒，不思飲食，消瘦，或心悸，失眠多夢，盜汗，嚴重者合並截癱，二便失禁，舌質淡，脈細數。
【治法】補益氣血。
【方藥】人參養榮湯、十全大補湯等加減。心悸、失眠者酌加茯神、酸棗仁養心安神；下肢癱瘓者，酌加鹿角膠、龜甲、狗脊、川續斷補肝腎，養精生髓。
4．脾胃虛弱
【主證】麵色白，神疲乏力，食欲缺乏，腹脹便溏，關節 酸痛，四肢沉重，甚或麻木，勞累後加重，關節 活動障礙，舌淡苔白，脈濡細。
【治法】健脾益氣。
【方藥】四君子湯加木香、山楂、陳皮、穀芽、麥芽等。陽虛便溏者，加幹薑、補骨脂等；氣機不暢，胃脘不舒者，加砂仁、佛手片等；盜汗不止者，加黃芪、浮小麥、煆龍牡益氣固表；腰脊酸軟、足痿癱者，加杜仲、川續斷、鹿角膠等補肝腎，強筋骨。
三、其 他 治 療
（一）外治法
1．初期用回陽玉龍膏，或陽和解凝膏摻桂麝散，局部外敷。
2．寒性膿腫形成膿腐液化，且積膿甚多時，可行穿刺抽膿。如膿腐狀若黏痰敗絮，抽不出膿液時，可行手術清除，置入鏈黴素，縫合切口，加壓包紮。
3．膿腫外潰或竇道形成，可根據局部情況選用五五丹（升丹、熟石膏等份）、七三丹（升丹三份、熟石膏七份）、八二丹（熟石膏八份、升丹二份）藥線插入引流。如膿水將盡，可改敷生肌膏，促其收口。如竇道久不愈合，或形成瘺管，或膿腐難脫落者，可用三品一條槍（白砒、明礬）或白降丹藥線，插入瘡口內以化腐蝕管。
4．仍無效，可改行手術切除竇道或瘺管。
（二）中成藥
1．抗丸：每次6～9g，每天1次，確診後即服用，至痊愈。適用於骨關節 結核。
2．大補陰丸：每次6～9g，每天2～3次。適用於骨關節 結核陰虛為主者。
3．六味地黃丸：每次6～9g，每天2～3次。適用於骨關節 結核腎陰虛者。
4．小金片：成人每次4片，每天2次；兒童減半，嬰兒1/3成人量。適應於流痰、瘰鬁、癭、岩等。
5．芩部丹片：成人每服4片，每天3次。適應於骨關節 結核體質不虛者。
（三）休息和製動
全身休息，減少消耗，有利於機體恢複，局部製動，減輕疼痛。胸腰椎可用小夾板圍腰，患肢可用皮膚牽引或骨牽引，或夾板、石膏托，支架製動。
四、西醫治療要點
骨關節 結核是一種慢性炎症疾患，西醫對骨關節 結核的治療不但要求提高治愈率，縮短療程，而且要求最大限度地保存關節 功能，保證患肢的正常生長發育。除骶髂關節 是一個少動關節 外，其他關節 如上肢的肩、肘、腕，下肢的髖、膝、踝，以及脊椎關節 都是能動關節 ，所以對它們的治療要求與原則基本相同。
1．治療原則抗結核藥物廣泛應用於臨床以後，使骨關節 結核的治療效果大為提高。在抗結核藥物的控製下，及時的、徹底的清除病灶，不但可以使絕大多數患者在較短的時間內治愈，而且可以預防畸形，減少殘疾，降低複發率。
骨關節 結核是全身性結核感染的局部表現。因此，在治療局部病變時不應忽略整體治療。重視行之有效的非手術療法，注意手術適應證和方法。
（1）單純滑膜結核：早期，受累滑膜處於充血、水腫和炎性浸潤階段，一般采用全身和局部抗結核藥為主的非手術療法，輔以休息、加強營養和局部間斷固定。成人大關節 每次注射異煙肼200mg，鏈黴素1g，小關節 如肘、腕、踝等注射量減半，兒童酌減。注射後1～2天應減少受累關節 的活動。3個月為1個療程。若局部注射無效，或病變繼續發展，滑膜已有顯著增殖和肥厚，又無手術禁忌證，應及時采用滑膜切除術。
（2）單純骨結核：如無明顯死骨病灶，離關節 又較遠，近期內無侵入關節 危險者，可用非手術方法治療；如有明顯膿腫，可定期穿刺吸膿，並膿腔內注入抗結核藥物，每周1次。位置淺的病灶，如大關節 的邊緣型結核，或手、足骨結核，也可定期病灶內直接注入抗結核藥物。如局部有明顯死骨或瘺管，且經久不愈者，或骨病灶離關節 較近，或保守治療無效，可行病灶清除術。
（3）早期全關節 結核：病變發展到早期全關節 結核，是尚能保留關節 功能的最後一個病理階段。為了使病變盡快停止發展，維護關節 功能，如無手術禁忌證，應盡快施行滑膜切除和病灶清除。