(三)三叉神經痛的診斷
[原發性三叉神經痛]
原發性三叉神經痛病人的診斷可通過詳細詢問病人的病史、疼痛部位、疼痛性質等臨床表現,另外,通過檢查發現多數病人因長期吃飯受影響而全身情況較瘦弱。疼痛發作時表情痛苦,麵部油膩,不願講話,即使在間歇期患者也不願講話或很少講話。但病人神經係統檢查正常,三叉神經各種感覺、運動及角膜反射,下頜反射均無明顯的異常改變。有的病人因既往治療造成顏麵部局部疼痛感覺有所減退,此點應與繼發性三叉神經痛引起的麵部感覺減退相鑒別。顱底X線照片可見圓孔、卵圓孔均無病理性改變。
總之,依據疼痛的部位和性質,無其他神經係統症狀和體征,三叉神經痛的診斷一般不難。一般認為,三叉神經痛的診斷應具備下述特征:
1.性別與年齡年齡多在40歲以上,以中、老年人為多。女性多於男性,約為3∶2。
2.疼痛部位右側多於左側,疼痛由麵部、口腔或下頜的某一點開始擴散到三叉神經某一支或多支,以第二支、第三支發病最為常見,第一支者少見。其疼痛範圍絕對不超越麵部中線,亦不超過三叉神經分布區域。偶爾有雙側三叉神經痛者,占3%。
3.疼痛性質如刀割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇烈難忍的疼痛,甚至痛不欲生。
4.疼痛的規律三叉神經痛的發作常無預兆,而疼痛發作一般有規律。每次疼痛發作時間由僅持續數秒到1~2分鍾驟然停止。初期起病時發作次數較少,間歇期亦長,數分鍾、數小時不等,隨病情發展,發作逐漸頻繁,間歇期逐漸縮短,疼痛亦逐漸加重而劇烈。夜晚疼痛發作減少。間歇期無任何不適。
5.誘發因素說話、吃飯、洗臉、剃須、刷牙以及風吹等均可誘發疼痛發作,以致病人惶惶不可終日,精神萎靡不振,行動謹小慎微,甚至不敢洗臉、刷牙、進食,說話也小心,惟恐引起發作。
6.扳機點扳機點亦稱“觸發點”,常位於上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處。輕觸或刺激扳機點可激發疼痛發作。
7.表情和顏麵部變化發作時常突然停止說話、進食等活動,疼痛側麵部可呈現痙攣,即“痛性痙攣”,皺眉咬牙、張口掩目,或用手掌用力揉搓顏麵以致局部皮膚粗糙、增厚、眉毛脫落、結膜充血、流淚及流涎。表情呈精神緊張、焦慮狀態。
8.神經係統檢查無異常體征,少數有麵部感覺減退。此類病人應進一步詢問病史,尤其詢問既往是否有高血壓病史,及進行全麵神經係統檢查,必要時包括腰穿、顱底和內聽道攝片、顱腦CT、MRI等檢查,以助與繼發性三叉神經痛鑒別。
[繼發性三叉神經痛]
繼發性三叉神經痛又稱症狀性三叉神經痛。是由於顱內、外各種器質性疾病引起的三叉神經痛。出現類似於原發性三叉神經痛在顏麵部疼痛發作的表現,但其疼痛程度較輕,疼痛發作的持續時間較長,或者呈持續性痛,陣發性加重。多見於40歲以下中、青年人。通常沒有扳機點,誘發因素不明顯,少數可發現三叉神經損害區域和原發性疾病表現的特點。腦脊液、X線顱底攝片、CT或MRI檢查、鼻咽部活組織檢查等有助診斷。有時繼發性三叉神經痛的發作情況與原發性三叉神經痛極為相似,若不注意繼發病變早期的細微表現,很容易被誤診。
[三叉神經痛的鑒別診斷]
引起顏麵部疼痛的疾病很多,無論顱外疾病還是顱內疾病,血管疾病還是神經疾病都可使顏麵部疼痛。各種引起顏麵部疼痛的疾病有其共同點,就是都能使顏麵部具有與三叉神經痛類似的疼痛但各有其自己的特點,如顱外疾病多有局部的改變及壓痛點,顱內局部多有眼底的變化及其他顱神經的改變等。在作鑒別診斷時,應注意病史,仔細檢查特別是神經係統的檢查以及進行必要的輔助檢查等,是能夠做出正確診斷的。在臨床上三叉神經痛需要與帶狀皰疹、牙齒疾病、顳顎關節疾病、眼球疾病、顳部動脈炎和顱內腫瘤等顏麵疼痛症狀作鑒別診斷。現將易與三叉神經痛相混淆的幾種常見疾病的鑒別診斷闡述如下。
1.舌咽神經痛舌咽神經痛是一種出現於舌咽神經分布區域的陣發性劇痛,疼痛部位易與三叉神經痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神經痛和三叉神經痛合並存在者。舌咽神經痛與原發性三叉神經痛的鑒別診斷見附錄四。
2.牙源性頭麵部痛牙源性頭麵部痛的原因多為炎症所致,如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周圍炎、齲齒病等牙齒及牙周病變常可刺激、壓迫三叉神經末梢,引起三叉神經第二、第三支痛,稱之為牙源性三叉神經痛。牙痛與原發性三叉神經痛的鑒別診斷見附錄四。
仔細詢問病史,詳細的口腔檢查及牙齒X線照片檢查是不難查出致痛的病齒的。但有的牙病患者,由於疼痛發作時常常沿三叉神經分布區放射至同側上、下牙齦及頭麵部,因此易與三叉神經痛引起的顏麵部疼痛混淆在一起,致使後者多次拔牙,甚至將患側牙齒全部拔除後仍有疼痛發作。
3.偏頭痛性神經痛偏頭痛性神經痛一詞是Harris等(1926年)首先提出的,這種疼痛的性質有的病例很像三叉神經痛。
4.三叉神經支炎屬繼發性三叉神經痛,此病多發生於眶上神經,為持續性劇痛,發作後數日,部分患者額部出現帶狀皰疹。少數患者可發生角膜炎與潰瘍。病原是一種病毒。此病有自限性,大多在1~3周內痊愈。鎮痛藥物、維生素或局部麻醉藥、糖皮質激素溶液,皆有效。
5.鼻竇炎或腫瘤上頜竇、頜竇、篩竇病患者均可引起頭麵部痛。鑒別時應特別注意:鼻腔檢查,兩側是否一樣通暢,細查各鼻竇的壓痛點;鼻腔有無黏液或膿液史;疼痛的發作性不明顯,此點在上額竇癌更為顯著;患側麵部有時腫脹;上頜竇及額竇的透光檢查;X線檢查可幫助明確診斷。
6.半月神經節附近的腫瘤半月神經節和小腦腦橋角處的腫瘤並不少見,如:聽神經纖維瘤、膽脂瘤、血管瘤、腦膜瘤或皮樣囊腫等,這些腫瘤引起的疼痛一般並不十分嚴重,不像三叉神經痛那樣劇痛發作。另外,還可同時有外展神經麻痹、麵神經麻痹、耳鳴、眩暈、聽覺喪失、三叉神經支感覺喪失,以及其他顱內腫瘤的症狀。如頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫等。顱底X線檢查,岩骨尖區有時有骨質破壞或內耳道區有骨質破壞。CT、X線造影檢查可幫助診斷。