一、立法的必要性
我省新型農村合作醫療製度實施已有三年，要求為這一製度立法的呼聲日漸增高。課題組認為，其必要性體現在三個方麵。
（一）製定《浙江省農村合作醫療管理辦法》是我省農村合作醫療實踐的需要
建立新型農村合作醫療製度，是新時期農村衛生工作的重要內容，是農村社會保障體係建設的重要組成部分。為了貫徹落實中共十六大精神，根據中共中央、國務院《關於進一步加強農村衛生工作的決定》和《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療製度意見的通知》，2003年8月26日，浙江省人民政府製定了《關於建立新型農村合作醫療製度的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），明確提出了建立新型農村合作醫療製度的總體目標：爭取到2007年，全省基本建立以縣（市、區）為單位的農村大病統籌合作醫療製度，80%以上的農民參加，逐步形成以農村大病統籌合作醫療為主體，其他醫療保障形式為補充，多形式、多層次的農村醫療保障體係，使每個農民都能夠享受到醫療保障。
《實施意見》實行三年來，省內各市縣基本建立了與本地區具體情況相適應的新型農村合作醫療製度。但在具體執行過程中，仍存在較多的缺陷與問題。具體表現在：各地在參加費用的收取，醫療基金的管理等方麵並不統一；有些農民群眾對新型農村合作醫療製度缺乏真正的理解，認為這一製度沒有使自己得到切實的保障，故而支持不夠；主管這項工作的基層幹部也抱怨其工作難以開展。這樣就使一個原本較好的製度在執行過程中可能偏離最初設計的良好軌道。不可否認，造成這種尷尬局麵的原因有許多，但缺乏對新型農村合作醫療製度的詳細規範則是其根源。《實施意見》作為省政府的政策，有些方麵比較原則，可操作性不強，因此各地在貫徹執行中，沒有具體的路徑可以依循，各行其是，容易導致不規範化的現象出現。可見，新型農村合作醫療製度在我省的實踐，要求運用法律的手段進行規範。因此，針對新型農村合作醫療製度進行立法就變得刻不容緩，用法律對新型農村合作醫療製度進行調整，有利於克服新型農村合作醫療製度建設和推行中產生的缺陷和不足。
（二）製定《浙江省農村合作醫療管理辦法》是保持農村合作醫療製度持續運行的需要
新型農村合作醫療製度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟製度。其目的是解決農民因病致貧、因病返貧的問題。作為一項惠及廣大農民的重大工程必須保持其穩定性和持續性，才能使農民群眾在這項製度中獲得切實的利益，實踐“利為民所謀”的精神。考察我國農村合作醫療製度的曆史，可以看出農村合作醫療製度在曆史上之所以幾經興衰，出現大起大落的現象，根本原因也在於沒有用法律的形式將其經驗與成果固定下來，導致此項製度的穩定性不強，未能使人民群眾的利益從中得到持續有效的保障。新形勢下，根據中共中央、國務院《關於進一步加強農村衛生工作的決定》的精神，國務院確定將浙江、湖北、雲南和吉林四個省作為試點省，並在其中各選取一個縣作為全國的試點來抓。浙江省作為全國的四個試點省之一，在農村合作醫療工作中始終走在全國的前列，許多製度也具有創新性，農民群眾也從這項製度中得到了實實在在的利益。在國家沒有針對新型農村合作醫療製度進行專項立法的情況下，作為工作走在前列的我省，應該盡早用法律的形式將這項製度規定下來，以使該項製度具有連貫性，不因領導人的工作變動而變動，不因領導人的看法和注意力的改變而改變。此外，還應該看到，現行有關農村合作醫療製度政策，其表達形式往往具有綱領性，雖然靈活性和應變性較強，但穩定性不足。人民群眾對其缺乏穩定的預期，導致容易出現短期行為，而不願長期加入此項製度。新型農村合作醫療製度是一項長期的製度，不是一時的運動，政府機關應該長期不懈地去抓，不應把它作為“門麵工程”，不應該僅僅是“作秀”。隻有長期堅持下去，才能最大限度地體現這項製度的功能，發揮這項製度的作用。如果不建立穩定的長效機製，最終將會危害此項製度的良好功能。因此，把新型農村合作醫療製度用法律的形式固定下來，有利於保持其持續性和穩定性。
（三）製定《浙江省農村合作醫療管理辦法》是適應全國立法形勢的需要
從全國的形勢來看，自2003年1月10日衛生部、財政部、農業部聯合發布《關於建立新型農村合作醫療製度的意見》以來，全國各地紛紛開展建立新型農村合作醫療製度的工作，福建、山西、天津等省、直轄市都製定了自己的富有特色的新型農村合作醫療製度管理辦法，在這方麵已經走在了浙江省的前麵。這些省市在建立新型農村合作醫療製度的實踐中積累了許多值得認真學習的經驗，當然也存在各自的缺陷與不足。他們的寶貴經驗、切實可行的操作方法對我省相關製度的建立和完善也具有相當重要的借鑒意義。
浙江省作為全國農村合作醫療最早的試點省之一，具體實施的工作在全國雖處於前列，但在相關政策、實踐製度化、法律化的進程中並非都在前麵。然而，不論是實踐經驗還是智力資源，浙江省都具有足夠的優勢，完全有能力製定出適合浙江省農村經濟、社會、文化發展需要的新型農村合作醫療管理辦法。因此借鑒福建、山西、四川等省市製定管理辦法的有益經驗，結合浙江省的具體實際情況，加快製定具有浙江省自己特色的新型農村合作醫療管理辦法，無疑具有十分重大的現實意義。
二、農民醫療保障中的政府責任
農民醫療保障是農村社會保障製度的重要內容之一，直接關係到我國全麵建設小康社會、構建和諧社會以及建設新農村等一係列戰略目標的實現。回顧曆史，以合作醫療製度為代表的農村醫療保障製度大體經曆了三個階段，即以集體經濟為依托的發展旺盛階段（1956－1982）、家庭聯產承包責任製後的衰退階段（1982－2002）、新型合作醫療製度推行階段（2003年以來）。這三個階段的發展狀態與政府對合作醫療製度的投入和關注有極大的正相關關係。20世紀70年代的合作醫療製度雖然是依賴集體經濟支撐發展起來的，但是，那也是政府推動的結果，在當時的體製下，也可以看作是政府責任的一種體現。改革開放後，由於集體經濟瓦解，合作醫療製度資金缺乏來源保障，農村醫療保障逐年滑坡，合作醫療組織紛紛解體。2003年以來，在中央政府的推動下，新型農村合作醫療製度開始在全國試點。由此可見，政府的態度和政府責任的落實，在我國農村醫療保障事業發展中占有極其重要的地位。
關於政府在農民醫療保障中的責任，我們可以從以下幾個方麵來討論。
（一）醫療保障權是憲法規定的基本人權之一
因此，政府負有保障農民基本醫療的責任。我國《憲法》第45條規定，公民“在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”。農民作為國家公民，應與城鎮居民一樣，享受憲法賦予的享受國家提供基本醫療保障的權利。然而，長期以來，這項權利並沒有很好落實。近幾年，在全麵建設小康社會、構建和諧社會，在促進社會主義新農村建設的戰略目標下，學界和實際部門發出陣陣呼聲，認為當前農村的現實情況與國家發展的戰略目標存在極大差距，與當前社會經濟發展已經很不協調，農村居民的基本醫療保險製度長期缺位，直接影響了農村的經濟發展和社會進步。在這樣的背景下，政府開始推行新型農村合作醫療製度。這幾年，新型農村合作醫療發展迅速，大多數農村居民已經接受了新型合作醫療製度，因為從新型合作醫療製度的資金籌集模式中，廣大村民看到了政府的責任。政府為農村居民辦保險，並且還補貼保險費，大大提高了農村居民參加新型合作醫療的積極性，保障了這一製度的持續健康運行。經過三年多的實踐，政府在農民中的威信大大提高。
（二）從政府的公共服務職能看
政府有義務承擔農村居民的醫療保障責任。醫療保障屬於社會保障體係，也屬於公共衛生事業範疇。社會保障和公共衛生事業均屬於現代社會中政府的基本職責，這種公共產品，是政府公共財政支出的重要項目。因此，對農村居民的醫療保障，政府負有不可推卸的責任，對農村居民建立基本醫療保障製度和進行必要的醫療保障投入是政府的天職。然而長期以來，政府以農村人口多、國家財政薄弱為理由，把農民醫療保障問題擱置起來，甚至容忍農村醫療保障體係的萎縮，致使廣大農民長期處於缺乏醫療保障的狀況。目前，農村居民的健康水平整體較差，農村居民的生活質量較低、政府對農村居民社會保障的投入不足與日益提高的社會經濟發展水平形成強烈的反差，農村居民沒能分享社會經濟發展的成果。現在，該是改變這一現象的時候了！我們的政府應當建立財政投入機製，為農村居民承擔醫療保障的責任，提高農民的健康水平和生活質量。
（三）從城鄉統籌發展的要求看
政府應當為農村居民承擔醫療保障責任。較長一個時期來，我國的醫療保障製度，城鄉差距很大，地區差別甚遠。這樣既不利於農村的發展，也不利於城市的可持續發展。為了消除這種醫療保障製度的城鄉差異和地區差距，近幾年，國家逐步向農村地區和貧困地區傾斜，比如，中央政府已經出資，專門為中西部不發達地區農村合作醫療進行保險費補貼，使得景況有所改觀，但是目前的補貼額度依然偏低、醫療保障水平不高，還應當繼續加大力度。從我們調查研究的情況看，政府的投入水平，對農民決定是否參加合作醫療的影響是敏感的。
（四）從有利於經濟發展的角度來看
政府也應該承擔農民的醫療保障責任。根據經濟學理論，需求是拉動經濟增長的驅動力，需求不足必然影響經濟增長。長期以來，我國農村醫療保障製度缺位，農村居民缺乏基本的醫療保障，在疾病和意外傷害風險較大的情況下，農民隻能把手中有限的貨幣通過各種途徑，儲存起來，以防不測，從而限製了農村居民的消費，降低了農村居民的有效需求。顯然這對全社會的經濟發展是有嚴重製約和影響的。如果建立了農民的基本醫療保障製度，農民應付風險的後備基金將縮小規模，從而增加消費和增加投資，進而促進全社會的經濟發展。因此，政府承擔農民的醫療保障責任，不僅是社會發展的需要，也是經濟發展的必然要求。
事實上，綜觀世界各國有關農民的醫療保障製度，不論是社會醫療保險模式的日本、免費醫療保障模式的巴西，還是社區合作醫療模式的泰國，都離不開政府直接參與--組織、管理、財政投入或政策支持。這些國家的政府對農民的醫療保障製度在財政投入和政策支持及組織管理方麵給予了很大的支持和保護。
基於以上的認識，我們在《浙江省農村合作醫療管理辦法》（建議稿）中，對於各級政府賦予較多的責任，包括新型農村合作醫療製度的組織、管理、監督等，其中規定：“省人民政府領導全省的農村合作醫療工作，市、縣（市、區）、鄉（鎮）人民政府負責本轄區農村合作醫療工作的組織實施”；各級衛生行政部門負責“製訂本轄區農村合作醫療的實施意見，報請同級人民政府批準實施；指導本轄區農村合作醫療的實施；檢查督促本轄區農村合作醫療工作”。關於財政支持問題，《浙江省農村合作醫療管理辦法》（建議稿）特別規定：各級財政部門要“編製財政補助資金預算，及時撥付財政補助資金”，“落實農村合作醫療管理機構的工作經費”，“農村合作醫療基金不足支付的，不足部分由管理農村合作醫療的同級政府財政承擔”。同時還要求各級審計行政部門“應當依法對農村合作醫療資金的收繳和使用情況進行審計、監督和檢查基金使用情況”。
三、製度的目標定位
（一）問題的提出——“保大”還是“保小”？
新型農村合作醫療製度設計的初衷是保大病，因此，縣級大病統籌是基本方案。浙江省各地按照以解決農民大病住院和特殊病種門診醫療費用負擔為主、兼顧受益麵的原則，根據當地經濟發展水平，製定不同的保障方案。從這幾年浙江省的實踐看，主要有三種類型。第一種，隻報銷住院醫藥費用，或報銷住院醫藥費用加上指定病種的門診大額醫藥費用，將腫瘤、尿毒症等重病的較高的後續門診治療費用也列入報銷範圍。這種類型的保障方案突出大病為主，重在預防因病致貧，受益家庭的麵在10％左右。第二種，報銷住院醫藥費用加上鄉鎮衛生院普通門診醫藥費用。他們從籌資款中拿出人均10元左右，按轄區人口數量多少包幹給鄉鎮衛生院用於統籌門診報銷，參保農民到鄉鎮衛生院門診當場減免10%~20％的醫藥費用。這種類型的保障方案既體現大病保障為主的方針，又能夠使受益家庭的麵提高到30%~40％，並且也有互助共濟的意味。這樣做，消除了農民交錢後未住院報銷感到吃虧的顧慮，增強了對農民參保的吸引力。第三種，報銷住院醫藥費用加上對未報銷者安排健康體檢。這一形式是財政安排一定的經費，或通過鄉鎮衛生院的服務，對未報銷者每年或每2~3年安排一次健康體檢，對於發現的疾病，能夠及時治療，並及時開展健康指導，體現政府對農民健康的關心。這樣做，自然使得受益麵大大提高。
從以上的分析我們看到，第一種類型保障方案的受益麵狹窄，從而影響群眾參加新型合作醫療的積極性，進而影響基金的籌集。為了解決這一問題，各地進行了探索，即前麵第二、第三種類型出現，也就是設想通過擴大實際受益麵來吸引群眾，提高農民群眾的參保積極性。而擴大受益麵，實際上就是把“保小病”也作為新型合作醫療製度的任務之一。這就引出了一個問題：新型合作醫療製度應該是保大病還是保小病？--這就是新型合作醫療製度的目標與定位的問題。事實上，與之相關的還有一個重要問題，即在“保大病”的過程中不可避免地出現了“窮幫富”的現象--這是新型合作醫療製度受益的公平性問題，我們將在後麵專題討論。
（二）目標的重新審視——兼顧大病和小病
從農民現實的醫療保障需求來看，應當說，大病小病都需要保障。在課題組的調查中，我們注意到，現有的籌資水平很難為農村居民提供有效的醫療保障，也就是說，“保大”或“保小”都沒有完全實現。其一，許多被合作醫療製度排除在報銷範圍之外的“小病”其實並不“小”，如許多人患有一些嚴重的慢性病，又不適合住院治療，但過高的醫療費用則得不到報銷。其二，實際受益麵過小，農民很難接受。我們從蒼南縣龍港鎮合作醫療辦公室得知，2006年1月到7月，全鎮參保農民的受益麵僅為1%，也就是說有99%的參保農民沒有從新型農村合作醫療製度中得到現實利益。其三，報銷比例過低，保障的現實意義不大。在對龍港鎮的一個村民進行訪談時，該村民作了個簡單計算：在龍港醫院住院四天，花了716元，除去起付點的500元，超出的216元部分按25%的報銷比例，可得報銷金額54元，54元的報銷金相對與716元的醫療支出來說，他覺得起不到什麼作用，“連來回車費都不夠”。
這幾年，要求擴大受益麵，提高保障水平，提高籌資水平，建立動態的籌資機製的呼聲很高。但仔細想一想，單純地依靠提高籌資水平也未必能解決問題。事實上，“保大病”的目標必然導致受益麵狹窄，因為得大病的人畢竟是少數，保障水平是能提高，但受益麵仍然很難擴大，農民的參保積極性同樣無法提高，甚至可能因為籌資水平的提高而下降。可見，要發揮合作醫療製度的保障作用，重要的不是籌資水平問題，而是保障內容問題，即“保什麼”的問題。
由於資金有限，保障水平和受益麵是一個兩難選擇。如果“保大”，對參保積極性的負麵影響是不可避免的。世界衛生組織最近的一份報告指出，由於患大病的概率相對較低，1998年和2003年兩次全國衛生服務調查顯示，每年僅有3%～4%的農村人口住院治療。因此，受益麵小是必然的結果。如果“保小”，受益的人較多，但保障水平還是過低，短期內會在一定程度上刺激農民參保的積極性，但從長期看並不容樂觀。而且對於因大病住院的參保者而言，得到的補助則是杯水車薪，不能有效地起到保障作用。可見，不論是“保大”還是“保小”，原先設定製度的目標都很難達到。因此，我們需要在一定的籌資水平下，兼顧大病與小病，從中尋找一個合理的結合點。
關於新型農村合作醫療製度的目標定位，我們主張應當兼顧大病與小病。《浙江省農村合作醫療管理辦法》（建議稿）第一條“立法宗旨”是這樣寫的，“為規範對農村合作醫療的組織和管理，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高全省農民的健康保障水平，製定本辦法”。這就體現了這一精神，沒有明確大病還是小病，核心是減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高健康保障水平。而在第四條“統籌模式”第一款規定，“全省實行以縣級大病統籌為主導的農村合作醫療模式”。緊接著，又在後麵加了一款，“鼓勵建立其他醫療保障模式作為農村合作醫療的補充”，這就為“保小病”留了口子，提供了依據。
（三）一種值得探討的思路——醫療預防保障製度
課題組在研究過程中，還提出了一種新的值得探討的思路——把預防保障納入醫療保障，使合作醫療製度由單純醫療保障型逐步轉變為醫療預防保障型。這一思路在立法起草中並沒有體現，但在研究報告中還是值得一提。
通常，人們認為資金是解決醫療保障問題的關鍵。但是如果簡單地把社會保障等同於資金保障，則是片麵的。王思斌提出“大資源”概念，強調服務保障。強調服務保障，當然並不等同於不需要錢，這是一個理念問題。把資金保障和服務保障倒過來，以服務保障整合其他保障形式，其現實意義是拓展社會保障資源。因此，我們認為，在確定製度目標定位之前，首先應該改變保障理念，而不隻是考慮“保大、保小”的問題。