從醫療保障的價值取向上來看，對發生大病後的醫療和救助不是醫療保障的最終目的，真正的目的應該是保障健康。也就是說醫療保障的工作重點應放在大病以及一般疾病的預防上。眾所周知，預防成本要比治療成本少得多，治療小病成本要比治療大病的成本小得多。景天魁認為，衛生是對人的健康和壽命影響最大而花費最小的，如果要排次序的話，就普遍地增進健康、延長壽命（而不是對個人的特殊情況）而言，應該是衛生、保健、醫療等。從這個意義上說，把預防保障納入醫療保障，使合作醫療由單純醫療保障型轉變為醫療預防保障型，似乎可以成為新型合作醫療發展的方向。
因此，應當讓農民有多層次的醫療保障製度可選擇，基本保障甚至更初級的醫療保障由政府負責提供，作為農村公共衛生體係的一個組成部分。因為以衛生保健為基礎的醫療需求，個體差異較大，解決的辦法是讓個人根據自己的身體健康狀況和財力，自由選擇不同層次的醫療保障。政府承擔公共衛生服務建設的責任，出資興建鄉村衛生服務機構，配備衛生人員和裝備等。現行農村合作醫療製度可以逐步過渡到承擔農村公共衛生建設（包括初級衛生保健）任務的軌道上來。
此外，貧困群體的醫療救助製度的建設也是不可或缺的，尤其是要注重對困難群體的入院救助，使他們在必須住院時能夠住院。
四、籌資原則討論
新型農村合作醫療製度試行以來，中央政府一再強調要堅決貫徹農民自願參加的原則。這是根據長期以來農村工作經驗和教訓提出來的。曆史的經驗表明，要辦好農村的事情，必須尊重農民的意願，維護農民的權益，把農民的積極性調動起來。所以，辦好新型農村合作醫療製度，必須堅持自願的原則。
堅持自願原則，對於新型農村合作醫療的籌集工作提出了較高的要求。尤其是在製度推行初期，籌資難度更大。主要原因是：（1）一部分農民對製度理解不透，持觀望心態；（2）由於財政補助資金量小，保障水平過低，對農民的吸引力不大；（3）部分農民缺乏互助共濟意識（這在短時期內很難改變）；（4）部分農民存有僥幸心理。但隨著農民風險意識和保障意識的提高，隨著新型農村合作醫療製度的推行，當他們看到新型農村合作醫療製度的好處時，農民就會信任這個製度。這幾年浙江省的實踐又進一步證明了這一點。這裏的關鍵是製度設計本身的科學性與合理性，以及製度實施過程中管理與服務是否真正到位。
同時，我們必須看到，自願原則有三大缺陷：其一，大數定律的要求難以滿足。農村合作醫療製度是我國社會醫療保障體係的一部分，從合作醫療製度的構造原理看，本質上是一種保險製度。保險是麵臨風險的人們通過保險人組織起來，使得個人風險得以在群體中轉移、分散，本質上是一種互助行為，大數定律是其技術基礎。覆蓋率和參加率越高，就越能保證資金的收支平衡，係統內共擔風險的能力就越強。因此，合作醫療製度必然建立在眾多人參加的基礎上。農民參保率高，就可以做大“基金”蛋糕，從而擴大報銷範圍，提高報銷比例。有關研究表明，農民對政府管理合作醫療的不信任、農民的健康意識不強和收入水平較低，以及定點醫療機構的服務意識和服務能力不強等因素促使部分農民不願意參與農村合作醫療。而農村合作醫療的“絕對自願參加”原則就使製度本身失去了國家政策的“強製性威力”，故很難保證高參加率、廣覆蓋麵，這就大大減弱了農村合作醫療共擔風險的能力，影響其長遠的發展。其二，逆向選擇難以避免。由於現行農村合作醫療製度的實際受益麵較窄，有些農民認為參加的意義不大。尤其是低風險農戶（年輕的和健康的人），選擇不參加的可能性很大，即健康人群選擇不參保。相反，那些風險較高的農戶則積極選擇積極參保。最終的結果將是合作醫療基金開始虧損，難以為繼。國際的經驗表明，逆向選擇會迅速破壞並最終導致一個建立在完全自願基礎上的保險計劃的解體。在任何人群中都有高風險保戶和低風險保戶，如果保險建立在自願加入基礎上，低風險保戶會寧肯自己給自己保險。因此，工業化國家的基本醫療保險製度一般都是強製性參保，采取社會保險的方式。其三，籌資成本高。在自願原則下，多數地方新型農村合作醫療籌資每年主要依靠村幹部挨家挨戶上門收費，有時上門一次還不夠，跑幾趟才能收到費，製度實施成本很高。籌資成本較高，製約著農村合作醫療製度覆蓋麵的擴大。因此，需要探索向農民籌集合作醫療資金的渠道和辦法。
根據以上討論，自然就有這樣一個問題：籌資原則是否可以改變？就全國範圍而言，當前，農村經濟發展水平低，農民收入增加緩慢，尤其是一部分低收入家庭，對於他們不能強製，隻能實行自願繳費原則。但在我們浙江，各地個人繳費的絕對值一般在10～20元之間，這個數值不到全省農民年人均純收入的0.5%，對於浙江省的絕大多數農民來說，應該繳得起。至於極少數困難家庭，通過政府有關補貼完全可以解決。而且，根據我們調查的情況，願意為提高保障水平而多繳費的農民也不在少數。因此，在經濟比較發達的浙江省，可以考慮創造條件向強製原則過渡。
事實上，醫療保險籌資原則由自願向強製過渡在國際上也有先例：韓國的醫療保險製度覆蓋全體農民，1963年，韓國頒布了第一部《醫療保險法》，但由於當時國家經濟狀況較困難，隻能實行自願性保險，參保人數不多。從20世紀70年代後期起，由於經濟的快速發展，韓國開始實行強製性保險。1981年在農村進行第一批試點，1998年開始在全國農村強製實施，覆蓋率為90％的農民，10％的貧困農民由政府提供醫療救濟費用。
課題組認為，從長遠的發展趨勢看，農村合作醫療最終將走以立法的形式強製執行、全民參與的道路。但是在目前，實施強製參加的條件尚不成熟，在相對自願參加的前提下可以采取“村可漏戶、戶不漏人”的原則，這在一定程度上可防範家庭中隻有年老體弱者參加，而健康者不參加的現象。另外，也可以因地製宜，嚐試在經濟發達、參加率高的地方先行試點，逐步從自願參加原則過渡到強製參加。基於這樣的認識，《浙江省農村合作醫療管理辦法》（建議稿）采用“相對自願”原則。《浙江省農村合作醫療管理辦法》（建議稿）第三條規定：“在政府引導下，農民以家庭為單位自願參加農村合作醫療，任何單位和個人不得強迫農民參加。”這是從兩個角度分別規定了相對的自願參加原則。一方麵從農民的角度，另一方麵從其他單位和個人的角度，這樣就較為完整地表述了農村合作醫療的自願參加原則。
五、“籌資難”分析
資金是新型農村合作醫療製度得以健康運行的物質基礎，因此，籌資是新型農村合作醫療工作的重要環節。自從2003年在全省各地開始新型農村合作醫療試點工作以來，對製度實施情況的調研就一直未曾中斷。“籌資難、管理難、費用控製難”被稱為三大難題。對籌資難問題的反映主要集中在：由於受籌資原則和籌資水平的限製，籌資手段的缺乏，很難從老百姓那裏順順當當地籌到資金。這在製度推行的初期是正常的，人們對製度的認識和接納需要一定的時間。我們注意到，隨著時間的推移，在保證製度實施效果的前提下，這一問題的程度在減輕。
從這幾年參保率的變化情況看，籌資難的問題正在逐步緩解。就全國而言，2004年參保率為72.6%，2006年3月底，參保率為79.06%。浙江省的參保率高於全國平均水平，已經在85%以上。各地市的情況略有差別：寧波市北侖2004年度應參保人員參保率達92.9%，遠遠超出80%的預期；2005年度達到93.1%,截至2006年上半年，參保率達到94.4%。而2006年1月剛剛開始實施新型農村合作醫療製度的龍港鎮，其參保率相對較低，各個辦事處農民參保率參差不齊，截至2006年3月，參保率為65.82%。因此，我們必須考慮到時間因素。
根據課題組對已經參保農民所做的一個小範圍調查，結果發現：農民的參保意願還是比較強的。至於不參保的原因，最主要的是認為報銷比例太低，即保障程度過低。
由此可見，保障水平過低導致農民參保積極性不高是籌資難的主要原因。
課題組的調查還發現，村級組織的信用會影響農民加入合作醫療的積極性。在與農民的訪談中得知，部分農民之所以對參保持遲疑的態度，主要的原因是他們不太相信合作醫療能給自己帶來好處。因為之前的某些政策，出爾反爾，並沒有給農民帶來什麼好處，村級組織的信用在一定程度上出現了危機。在農村特定的文化背景下，缺乏相應的村民監督製度，很難取信於民。所以，規範地、持續地實施新型合作醫療製度，不僅有益於合作醫療製度的推行，也有益於黨和政府在農村樹立新的形象。
基於這樣的研究，課題組在起草《浙江省農村合作醫療管理辦法》（建議稿）時，著重關注了以下問題。
首先，是籌資方式問題。農村合作醫療采取農民個人繳費與政府財政資助相結合的籌資原則。浙江省在實施的過程中實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機製，農民個人繳費數額根據當地農村經濟發展水平和財政狀況確定，但年人均籌資額應不低於上一年度農民年人均純收入的1%。這主要是考慮到，各地經濟發展水平不一，若強行劃出一條線，規定具體的數字，很難在實際中操作。在籌資順序上，現行實踐中的籌資順序是農民首先向基層政府交納參加費，然後縣級財政、市級財政、省級財政按照參加人數一次配套資助資金，最後憑著農民和地方財政的到位資金，申領中央的補助資金（如有），中央財政補助資金到位意味著合作醫療籌資過程結束。在此過程中，讓農民先出錢並承諾給予農民大病風險保障，農民往往會以“亂收費”的眼光猜疑和猶豫。有人認為需要在《管理辦法》中明確規定這不是亂收費。我們認為這沒有必要。因為一方麵這與規範的法律條文相去甚遠，另一方麵這個問題可以在行政規章實施過程中通過解釋加以明確。但是，為了簡化繁雜的收費程序，便利農民繳費與經辦機構收費，減少收費的費用支出，建議稿第九條規定：“參加人可以向農村合作醫療的經辦機構或者其委托的其他組織和機構繳納合作醫療中的個人交費部分”。這給經辦機構委托征稅、電力等代收參加費用作了安排。
其次，是各級政府財政資助問題。這是新型農村合作醫療基金的重要構成部分。各級政府財政應當如何資助？這涉及是以應參加農民人數計算還是以實際參加農民人數計算的問題。課題組認為，縣級財政部門根據應當參加農村合作醫療的人數，核定財政資助金額，劃撥到農村合作醫療基金專用賬戶。省、市財政部門根據各地參加農村合作醫療的實際人數，核定財政資助金額，向當地財政劃撥。在新型合作醫療的運作過程中，經常出現的問題是各級財政部門並沒有將財政資助資金及時、足額撥付到農村合作醫療基金專用賬戶。這一現象不利於建立政府威信，也會嚴重傷害農民參加新型合作醫療的積極性。為此，《浙江省農村合作醫療管理辦法》（建議稿）規定，各級財政部門應當將財政資助資金及時、足額撥付到農村合作醫療基金專用賬戶。這樣就讓農民感覺到承諾是真實可靠的，我們的政府是實實在在為老百姓辦實事的，也會順應農民的心理：過去是“參加合作醫療，如果沒有病自己掏的錢就貢獻給別人了，就吃虧了”，而現在是“如果不參加，國家給我的好處就被別人占去了，等於自己吃虧了”，這種心理會引導許多農民自願加入農村合作醫療，從而降低基層政府進行宣傳動員工作的難度，同時也可以降低農村合作醫療的籌資成本，加快其覆蓋麵的擴大和“共濟”效果的提升。
六、醫療費用的控製
“費用控製難”是影響農村合作醫療製度持續運行的重要因素。在新型農村合作醫療推行之前，大多數農村居民屬於完全自費人群，難以負擔快速上漲的醫療費用。正是在這樣的情況下，新型農村合作醫療製度擔負著減輕農民疾病負擔的作用。因此，如何在有限的資金範圍內建立合理的賠付製度和風險管理製度，控製醫療費用的快速上漲是各地區農村合作醫療麵臨的一個共同問題。
通過對麗水、紹興等地的調研，我們發現“費用控製難”的原因是多方麵的。與全國其他地區對農村合作醫療的調查發現一致，“費用控製難”的一個重要原因是，農民在鄉鎮衛生院、中心衛生院、縣級醫院、縣外醫院就醫時年人均醫療費用的排序依次升高，次均醫療費用的排序也依次升高，且差別較大。若無法引導農民合理選擇醫療機構，將無法真正降低醫療費用。課題組在實地調查後還發現，越是發達地區，合作醫療基金結餘率越低，越是欠發達地區（如麗水等），合作醫療基金結餘率越高。這在很大程度與當地醫院的收費高低有關。越是發達地區，農民繳費水平越高，但相應地，農民偏好的醫院等級越高，當地醫療服務的收費、使用的藥品檔次也越高，農民的患病就診率也越高，這使得在相同籌資水平下，反而欠發達地區合作醫療基金結餘率比較高。這也說明了醫院在控製費用中的關鍵作用，對於我們在考慮如何控製賠付率方麵有一定的指導意義。除了供給方的原因，從需求方的角度，如何防止逆向選擇及道德風險也是一個重要方麵；從監管方的角度，如何製定政策對醫院和消費者的行為進行約束也是合理控製費用的一個組成部分。
據此，我們認為，需要建立合理的風險管理製度和補償製度，做到“量力而入、量入為出”。如果把醫療保險製度看作是籌集、開發、配置和利用衛生資源的一種製度，那麼支付製度就是在其中利用衛生經濟學理論去促進公平地利用資源，對衛生費用和醫療服務在不同消費者之間進行分配的製度，支付製度在醫療保險製度中具有重要的杠杆作用。因此，探討科學、合理的醫療服務補償機製，既能減輕參保者的疾病經濟負擔，又能提高參保者本人以及醫療機構控製醫療服務的積極性，提高基金使用效率，是農村合作醫療管理的又一個重點和難點。為此，課題組提出以下建議。
（一）建立轉診製度，引導農民合理選擇醫療機構
根據各級醫療機構確定不同的補償比例，利用製度和經濟手段引導、規範患者就醫行為，合理選擇醫療機構，降低醫療費用。對於部分在縣級及以上醫院就診比例過高的地區，應適當拉大補償比例的程度，積極引導病人向基層衛生室、衛生院就診，避免醫療資源浪費，使鄉鎮衛生院在農村合作醫療中起到樞紐作用。
同時，為了改變農村鄉鎮衛生院人員普遍具有的素質不高、設備落後的情況，可請城市醫療單位定期選派技術過硬的醫務人員到鄉鎮醫院工作進行技術上的指導（如規定城市二、三級醫院醫生升職稱前須到鄉鎮衛生院服務半年等）。並調劑閑置的醫療設備，投入到鄉鎮衛生院，使農民對鄉鎮衛生院的醫療水平產生信任感，自願做到“小病進衛生院”，使患者的衛生需求就近得到滿足，也有利於降低醫療費用，減輕病人負擔。
（二）改變支付方式，多種付費方式相結合
國外有大量相關的理論和實證研究證實，改變醫院原有的支付方式是控製醫療費用最根本、最直接的方法，在各國的醫療體製改革中這也是一種有明確實效的方法。因此，在農村合作醫療中也可以借鑒相關的方法。如有的省市實行按單病種定額補償的補償方式，規定了大病統籌基金按48種農村常見病、多發病病種和4類癌症疾病按標準定額補償。參保農民患了規定範圍內的某種疾病住院時，若其醫藥費等於或低於定額補償標準的部分由定點醫院直接為參保農民墊付，而超過定額補償標準部分的醫藥費則由參保農民自付。參保農民患了規定範圍內的某種疾病住院時，若其醫藥費等於或低於定額補償標準的部分由定點醫院直接為參保農民墊付，而超過定額補償標準部分的醫藥費則由參保農民自付。或者可實行住院醫藥費達到起付線後按比例補償和單病種定額補償相結合的混合補償方式。當然在推行按病種付費的管理辦法前，應對當地疾病譜、疾病順位和費率加以測算。這種支付方式具有促使醫院努力降低成本的激勵作用。
在鄉鎮衛生院、村醫務室等基層衛生機構，也可推薦按人頭付費的方式或按總額預付費的方式，即按該機構承包的農民人數進行付費或給定相應的總額，超支不再增加預算，具有促進醫方努力降低成本的激勵作用。但在縣級及以上醫院要推行此方法有一定的難度。
課題組在調研中發現，現行的實際支出項是由患病人次乘以人均每次費用得到年總支出。這樣，合作醫療在執行過程中會對醫療機構的激勵產生偏差。麵臨自身利益最大化的醫療機構會趨向於擴大人均每次費用及服務人次，不利於醫療機構控製成本。正確的結算方式應改為患病率乘以治療率乘以人口再乘以平均治療費用為總支出。這樣的計算方式有利於控製醫療機構的“供給誘導需求”，防止醫療服務供給過度。
另外，公開合作醫療用藥目錄，讓參保農民事前了解合作醫療用藥範圍，醫療機構若有必要使用目錄外用藥必須事前告知，病人家屬簽字。可通過協議方式規定定點用藥目錄內用藥比例（如有的地區規定在95%左右）。超過使用比例使用目錄外藥物扣除部分給醫療機構的合作醫療補償資金，使醫療機構有積極的控製醫療成本的激勵。
（三）對於地方財政實力不強的地區，對當地醫療服務機構要進行適當的扶持
各級地方財政投入減少對於小型醫院尤其是農村鄉鎮衛生院的衝擊是明顯的。如1988年國家改革了預算包幹方式對鄉鎮衛生院的影響很大，使得農村衛生院不得不更多地依賴對患者的收費，而鄉鎮衛生院服務性收費很少，主要依靠藥品收入來彌補政府投入不足；再加上農民收入遠低於城市居民且醫療保障覆蓋率也低於城市居民，鄉鎮衛生院依靠市場收費獲得補償較城市大醫院更有限，造成鄉鎮衛生院對於政府投入的降低更加敏感、更加脆弱我們在研究中也發現，政府投入與農村鄉鎮衛生院的運行效率存在一定的線性相關，政府投入的降低會導致農村鄉鎮衛生院的運行效率下降。。