（4） 第二度或第三度房室傳導阻滯，伴有血流動力學障礙者，宜行經靜脈心內膜右心室臨時起搏。
（5） 室上性快速性心律失常藥物治療不能控製時，考慮同步直流電複律治療。
5.控製休克AMI後休克屬心源性，周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素同時存在。因此，應在血流動力學監測下，采用積極補充血容量、升壓藥、血管擴張劑及糾正酸中毒等抗休克處理，必要時應用洋地黃製劑。若上述處理無效，應在主動脈內球囊反搏術輔助下，即刻行選擇性冠狀動脈造影，隨即對閉塞血管施行PCI或主動脈冠狀動脈旁路移植手術，可挽救一些患者的生命。
6.治療心力衰竭主要是治療急性左側心力衰竭，應以嗎啡或呱替啶、利尿劑為主，也可選用血管擴張劑減輕左心室的負荷，在心肌梗死發生後24小時內盡量避免使用洋地黃製劑，有右心室梗死的患者應慎用利尿劑。
7.其他治療
（1） 抗凝療法多用在溶栓治療後，對防止梗死麵積擴大、再梗死及血栓形成有積極療效。目前臨床常用肝素或低分子量肝素，聯用氯吡格雷與阿司匹林口服。有出血、出血傾向或出血既往史、嚴重肝腎功能不全、活動性消化性潰瘍、血壓過高、近期手術而創口未愈者禁用。
（2） β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑在起病的早期，如無禁忌證可盡早使用美托洛爾、阿替洛爾或卡維地洛等β受體阻滯劑，尤其是對前壁MI伴有交感神經功能亢進者，可防止梗死範圍的擴大，改善預後，但應注意其對心髒收縮功能的抑製。鈣通道阻滯劑中的地爾硫可能有類似效果，如有β受體阻滯劑禁忌者可考慮應用。
（3） ACEI和ARB在起病早期應用，從低劑量開始，有助於改善恢複期心肌的重塑，降低心力衰竭的發生率，從而降低病死率，如不能耐受ACEI者可選用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，如氯沙坦或纈沙坦等。
（4） 極化液療法氯化鉀1.5 g、胰島素10U加入10％葡萄糖液500 ml中靜脈滴注，1次／日，7～14日為一個療程。可促進心肌對葡萄糖的攝取和代謝，使鉀離子進入細胞內，恢複細胞膜的極化狀態，從而有利於心髒的正常收縮、減少心律失常。
【護理診斷/問題及護理措施】
1.疼痛與冠狀動脈狹窄或痙攣導致心肌缺血、缺氧有關。
（1） 休息與活動安置患者於CCU內，多參數心電監測，發病24小時內應絕對臥床休息，保持環境安靜，限製探視，並告知患者和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經興奮性，有利於緩解疼痛，以取得合作，限製任何形式的不良刺激。
（2） 給氧間斷或持續給氧，氧流量為2～4 L/min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。
（3） 心理護理疼痛發作時應有專人陪伴，允許患者表達內心感受，給予心理支持，增強患者戰勝疾病的信心；不要在患者麵前討論病情，同時向患者講明住進CCU後病情的任何變化都在醫護人員的嚴密監護下並能得到及時的治療，最終會轉危為安，以緩解患者的恐懼心理；簡明扼要地解釋疾病過程與治療配合，說明不良情緒會增加心肌耗氧量而不利於病情的控製；醫護人員工作應緊張有序，避免忙亂而帶給患者不信任感和不安全感；將監護儀的報警聲盡量調低，以免影響患者休息，增加患者的心理負擔；煩躁不安者可肌內注射地西泮。
（4） 止痛治療的護理遵醫囑給予嗎啡或呱替啶止痛，注意有無呼吸抑製、脈搏加快等不良反應。如用硝酸酯類要隨時監測血壓變化。
（5） 溶栓治療的護理
1） 溶栓治療前應掌握該患者溶栓的適應證和禁忌證；檢查血常規、出凝血時間和血型；描記全導聯心電圖並給予心電監護。
2） 迅速建立靜脈通路，遵醫囑應用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應：① 過敏反應表現為寒戰、高熱、皮疹等；② 低血壓（收縮壓低於90 mmHg）；③ 出血，包括皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內出血等，一旦出血，應緊急處理。
3） 使用溶栓藥物後應定時描記心電圖，抽血查心肌酶，詢問患者胸痛有無緩解。
4） 判斷溶栓是否成功的指標：① 胸痛2小時內基本消失；② 心電圖ST段於2小時內回降＞50%；③ 2小時內出現再灌注性心律失常；④ 血清CKMB酶峰值在14小時以內出現；⑤ 冠狀動脈造影可直接判斷梗死相關動脈是否再通。
2.活動無耐力與心肌氧的供需失調有關。
（1） 評估進行康複訓練的適應證評估患者的年齡、病情進展、心肌梗死的麵積及有無並發症等。如患者的生命體征平穩，無明顯疼痛，安靜時心率低於110次/分，無嚴重心律失常、心力衰竭和心源性休克時，可進行康複訓練。經有效地溶栓或急診PTCA+支架植入，使閉塞的血管及時再通者可根據病情提早活動，尤其是55歲以下年齡發生冠心病者。
（2） 解釋合理活動的意義向患者講明活動耐力恢複是一個循序漸進的進程，既不能操之過急，過早或過度活動，也不能擔心病情而不敢活動。急性期臥床休息可減輕心髒負荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死範圍，有利於心功能的恢複；病情穩定後應逐漸增加活動量，可促進側支循環的形成，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等並發症。目前主張早期活動，實現早期康複。
（3） 製訂個體化運動方案急性期24小時內絕對臥床休息，若病情穩定無並發症，24小時後可允許患者坐床邊椅。指導患者進行腹式呼吸、關節被動與主動運動，以增加患者的自我成就感，逐漸過渡到床邊活動。心肌梗死後第5～7日後可病室內行走、室外走廊散步、做醫療體操，在他人幫助下如廁、洗澡、試著上下一層樓梯等。若有並發症，則應適當延長臥床時間。
（4） 活動時的監測開始進行康複訓練時，須在護理人員的監測下進行，以不引起任何不適為度，最好有心電監護，心率增加10～20次/分為正常反應。運動時心率增加＜10次/分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15 mmHg，則應退回到前一個運動水平。出現下列情況時應減緩運動進程或停止運動：① 胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；② 心肌梗死3周內活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20 mmHg；③ 心肌梗死6周內活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30 mmHg。
3.有便秘的危險與活動少、進食少、不習慣床上排便有關。
（1） 評估排便情況如排便的次數、性狀及排便難易程度，平時有無習慣性便秘，是否服用通便藥物。
（2） 心理疏導排便時應保護患者隱私，提供隱蔽條件，如屏風遮擋；向患者解釋床上排便對病情控製的重要性和意義；指導患者勿因擔心弄髒床單而不敢床上排便，或因怕床上排便而不敢進食，繼而加重便秘的危險。
（3） 指導患者采取通便措施合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入；無糖尿病者每日清晨給予蜂蜜20～30 ml加溫開水同飲；順時針方向腹部按摩以促進腸蠕動；一般在患者無腹瀉的情況下常規應用緩瀉劑，以防止便秘時用力排便導致病情加重；床邊使用坐便器比床上使用便盆較為舒適，可允許患者床邊使用坐便器；一旦出現排便困難，應立即告知醫護人員，可使用開塞露或低壓鹽水灌腸。
4.潛在並發症心力衰竭與溶栓治療後產生的再灌注有關。
（1） 急性期嚴密心電監測及時發現心率的變化，特別是在溶栓治療即刻至溶栓後2小時內，應設專人床旁心電監測；監測電解質和酸堿平衡狀況；準備好急救藥物和搶救設備如除顫器、起搏器等，隨時準備搶救。
（2） 嚴密觀察觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無濕性囉音；避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心髒負擔的因素；一旦發生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理。
5.知識缺乏缺乏與疾病相關的知識。
（1） 飲食指導第1日可進流質飲食，隨後半流質，2～3日後改為軟食，宜進低鹽、低脂、低膽固醇易消化的食物，多食蔬菜、水果，少量多餐、不宜過飽，禁煙、酒，避免濃茶、咖啡及過冷、過熱、辛辣刺激性食物，超重者應控製總熱量。AMI恢複後的所有患者均應采用飲食調節，可減少再發，極低飽和脂肪和低膽固醇飲食，要求飽和脂肪占總熱量的7%以下，膽固醇
（2） 康複指導建議患者出院後進行康複訓練，適當運動可以提高患者的心理健康水平和生活質量、延長存活時間。進行康複訓練時必須考慮患者的心理、社會、經濟因素，體力活動量則必須考慮患者的年齡、心肌梗死前活動水平及體力狀態等。運動中以達到患者最大心率的60%～65%的低強度長期鍛煉是安全有效的。① 運動方式：包括步行、慢跑、太極拳、騎自行車、遊泳、健美操等。② 運動強度：每周運動3～4日，開始每次10～15分鍾，逐步延長到30分鍾以上，避免劇烈活動、競技性活動、活動時間過長，在正式的有氧運動前後應分別進行5～10分鍾的熱身運動。③ 日常生活：個人衛生活動、家務勞動、娛樂活動等也對患者有益，無並發症的患者，心肌梗死後6～8周可恢複性生活，性生活應適度，若性生活後出現心率、呼吸增快持續20～30次/分，感到胸痛、心悸持續15分鍾或疲憊等情況，應節製性生活。④ 對於工作：經2～4個月的體力活動鍛煉後，酌情恢複部分輕體力工作，以後可恢複全日工作，但對重體力勞動、駕駛員、高空作業及其他精神緊張或工作量過大的工種應予以更換。
（3） 用藥指導指導患者按醫囑服藥，告知藥物的作用和不良反應，並教會患者定時測脈搏，定期門診隨診；若胸痛發作頻繁、程度較重、時間較長，服用硝酸酯製劑療效較差時，提示急性心血管事件，應及時就醫。
（4） 對患者家屬的指導心肌梗死是心髒性猝死的高危因素，應教會家屬心肺複蘇的基本技術以備急用。
6.焦慮與擔心疾病預後以及疾病造成生活上的種種不便有關。
心肌梗死後患者焦慮情緒多來自於對今後工作能力和生活質量的擔心，應予以充分理解並指導患者保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。告訴家屬對患者要積極配合和支持，並創造一個良好的身心修養環境，應予以理解並設法進行疏導，必要時爭取患者工作單位領導和同事的支持。
【預後】預後與梗死範圍的大小、側支循環建立情況以及治療是否及時、恰當有關。但隨著診療技術的進展，心肌梗死患者急性期病死率已經大大下降，采用監護治療後由過去的30%左右降至15%左右，采用溶栓治療後進一步降至8%左右，住院90分鍾內實施介入治療後則降至4%左右。心肌梗死患者死亡多發生在第1周內，尤其是數小時內如發生嚴重心律失常、心力衰竭或心源性休克者，病死率相對較高。
三、冠狀動脈介入性治療
冠狀動脈介入性治療簡稱為經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI），是應用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法，它是心肌血流重建術中創傷性最小的一種。心髒介入治療最早應用的是經皮冠狀動脈腔內成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），1987年開發了冠狀動脈內支架植入術，2002年藥物洗脫支架的應用降低了再狹窄率。目前PTCA+支架植入術已成為治療冠脈病變的重要手段，而PTCA+支架植入一般是在冠狀動脈造影術的基礎上完成的。冠狀動脈造影術（coronary angiography，CAG）可提供冠狀動脈病變的部位、性質、範圍、側支循環狀況等的準確資料，有助於選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。
（一） 冠狀動脈造影術
1.適應證
1） 對藥物治療控製心絞痛效果不佳者，明確動脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移植手術。
2） 胸痛疑似心絞痛而不能確診者。
3） 中老年患者心髒增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無創性檢查未能確診者。
2.方法用特製的心導管經股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其主要分支顯影。
（二） 冠心病的介入治療
1.適應證① 穩定型心絞痛經藥物治療後仍有症狀，狹窄的血管供應，中到大麵積心肌處於危險情況下的患者。
② 有輕度心絞痛症狀或無症狀但心肌缺血的客觀證據明確，狹窄病變顯著病變血管供應中到大麵積存活心肌的患者。
③ 介入治療後心絞痛複發，管腔再狹窄者。
④ AMI。
⑤ 主動脈冠狀動脈旁路移植術後複發心絞痛的患者。
⑥ 穩定型心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩定；心絞痛發作時ST段壓低＞1 mV，持續時間＞20分鍾，或血肌鈣蛋白升高的患者。
2.方法
（1） 經皮冠狀動脈腔內形成術（PTCA）：經皮穿刺周圍動脈將帶球囊的導管送入冠狀動脈到達狹窄節段，擴張球囊使狹窄管腔擴大，其主要作用機製為球囊擴張時：①斑塊被壓回管壁；②斑塊局部表麵破裂；③偏心性斑塊處的無病變血管壁伸展。在此過程中內皮細胞被剝脫，它的再生需1周左右，此時中膜平滑細胞增生並向內膜遊移，使撕裂的斑塊表麵內膜得到修複。
（2） 冠狀動脈內支架植入術：將不鏽鋼或合金材料刻製或繞製成管狀而其管壁呈網狀帶有間隙的支架（裸支架），植入冠狀動脈內已經或未經PTCA擴張的狹窄節段支撐血管壁，維持血液暢通，是彌補PTCA的不足特別是減少術後再狹窄發生率的PCI技術。支架植入後的滿意結果是支架的網狀管壁完全緊貼血管壁，支架管腔均勻地擴張，血流暢通，可減少PTCA後的血管壁彈性回縮，並封閉PTCA時可能產生的夾層，可使術後殘餘狹窄程度降低到20%以下。術後支架逐漸被包埋在增厚的動脈內膜之中，內膜在1～8周內被新生的內皮細胞覆蓋。支架管壁下的中膜變薄和纖維化。藥物洗脫支架又稱為藥物塗層支架，是在裸支架表麵塗上了不同的藥膜，此種支架植入後，平滑肌細胞的增生被抑製，使再狹窄率進一步降低，但藥物洗脫支架使血管內皮化過程延遲而造成支架內血栓發生率較裸支架為高。
3.護理
（1） 術前護理
1） 術前指導：① 心理護理；② 進行呼吸、閉氣、咳嗽訓練；③ 進行床上排尿、排便訓練；④ 皮膚準備。
2） 術前服藥：① 擇期PTCA者，術前需口服足量腸溶阿司匹林和氯吡格雷；② 直接PTCA者應服用腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。
3） 靜脈留置套管針，應避免在術側上肢。
4） 擬行橈動脈穿刺者，術前行Allen試驗。
（2） 術中配合
1） 術中有心悸、胸悶等任何不適立即通知醫師。
2） 重點監測導管定位、造影、球囊擴張時可能出現的再灌注心律失常及心電、血壓的變化。
（3） 術後護理
1） 心電血壓監護24小時。
2） 即刻做12導聯心電圖。
3） 術後停用肝素4～6小時後，測定ACT＜150秒，可拔除動脈鞘管。
4） 按壓穿刺部位15～20分鍾以徹底止血，以彈力繃帶加壓包紮，鹽袋壓迫6～8小時，術側肢體製動24小時，24小時後囑逐漸增加活動量。
5） 指導患者合理飲食，鼓勵多飲水，以加速造影劑的排泄。
6） 臥床期間加強生活護理。
7） 抗凝治療時注意觀察有無出血傾向，可酌情使用抗生素。
8） 術後負性效應的觀察與護理：① 腰酸、腹脹；② 穿刺血管損傷的並發症；③ 尿瀦留；④ 低血壓；⑤ 造影劑反應；⑥ 心肌梗死。
9） 口服抑製血小板聚集的藥物，定期監測血小板數量、出凝血時間的變化；出院後繼續服用藥物，以鞏固療效，預防再狹窄發生。
10） 老年人冠脈介入治療圍術期各種並發症發生率和病死率較高，護理上應特別注意。