（二） 無創機械通氣
無創機械通氣（noninvasive mechanical ventilation）是指不建立人工氣道，直接通過鼻/麵罩等方法連接患者進行機械通氣，包括氣道內正壓通氣和胸外負壓通氣等。本部分主要介紹氣道內正壓通氣，又稱無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV），包括雙水平正壓通氣（BiPAP）和持續氣道內正壓（CPAP）。
無創機械通氣可以避免人工氣道的不良反應和並發症（如氣道損傷、呼吸機相關性肺炎等），但由於無創機械通氣不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持不能達到與有創機械通氣相同的水平，因此臨床主要應用於意識狀態較好的輕、中度的呼吸衰竭。
1. NPPV的適應證和禁忌證
（1） 適應證目前尚無統一標準，主要適用於：
1） 呼吸衰竭：適用於意識狀態較好的輕、中度的呼吸衰竭。應用指征包括：① 呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率＞24次/分，心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/分）、動用輔助呼吸機或出現胸腹矛盾運動。② 血氣異常：pH＜7.35，PaCO2＞45 mmHg，或氧合指數＜200。
2） 急性加重期COPD：主要適用於伴中度呼吸性酸中毒（pH為7.25～7.35） 的急性加重期COPD患者。
3） 穩定期COPD：主要適用指征包括：① 伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等症狀；② 氣體交換異常，表現為PaCO2≥55 mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55 mmHg，伴有夜間SaO2＜88%的累計時間占監測時間的10%以上；③ 對支氣管舒張劑、糖皮質激素、氧療等內科治療無效。
4） 其他：包括心源性肺水腫、支氣管哮喘急性發作、重症肺炎、ALI/ARDS早期幹預、胸廓畸形或神經肌肉疾病和胸部創傷、輔助撤機和輔助纖維支氣管鏡檢查。
（2） 禁忌證
1） 絕對禁忌證：① 心跳或呼吸停止；② 自主呼吸微弱，處於昏迷狀態；③ 誤吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物，呼吸道保護能力差；④ 頸部和麵部創傷、燒傷及畸形；⑤ 上呼吸道梗阻；⑥ 嚴重低氧血症（PaO2＜45 mmHg）和嚴重酸中毒（pH≤7.20）。
2） 相對禁忌證：① 合並其他器官功能衰竭（血流動力學指標不穩定、不穩定的心律失常、嚴重腦部疾病等）；② 未引流的氣胸；③ 近期麵部、頸部、口腔、咽腔、食管及胃部手術；④ 嚴重感染；⑤ 氣道分泌物多或排痰障礙；⑥ 患者明顯不合作或極度緊張。
2. NPPV的實施
（1） 人機連接方法包括鼻罩、口鼻麵罩、全麵罩、鼻囊管和接口器等，目前以鼻罩和口鼻麵罩最常用。理想的罩應達到密封性好、舒適、重複呼吸無效腔低和安全等基本要求。佩戴連接器的具體步驟是：① 協助患者擺好體位，選擇好給氧的通路。② 選擇適合患者臉形的罩並正確置於患者麵部，指導患者扶持罩，用頭帶將罩固定。③ 調整好罩的位置和固定帶的鬆緊度，使之佩戴舒適且漏氣量最小。
（2） 通氣模式NPPV常用的模式有CPAP和BiPAP兩種，兩種通氣模式均可用於治療Ⅰ型呼吸衰竭，而Ⅱ型呼吸衰竭最常用的模式是BiPAP。
（3） 通氣參數設置無創機械通氣參數的設定通常以“患者可以耐受的最高吸氣壓”為原則。因此，CPAP的壓力或NPPV的吸氣壓力應首先從低壓開始，在20～30分鍾內逐漸增加壓力，並根據患者的感受調節到能夠耐受的最高壓力，這一過程稱為參數的初始化和適應過程。常用的通氣參數為：① 潮氣量6～12 ml/kg；② 呼吸頻率16～30次/分；③ 吸氣流量為自動調節或遞減型，峰值40～60 L/min（排除漏氣量後）；④ 吸氣時間0.8～1.2秒；⑤ 吸氣壓力10～25 cmH2O；⑥ PEEP依患者情況而定（常用4～5 cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭時需增加）；⑦ CPAP 6～10 cmH2O。
（4） 並發症
NPPV的常見不良反應有口咽幹燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。
3. NPPV的撤離NPPV的撤離指標主要依據患者臨床症狀及病情是否穩定。撤離方法：在逐漸降低壓力支持水平同時，逐漸減少通氣時間（先減少白天通氣時間，再減少夜間通氣時間）。
（三） 機械通氣患者的護理
1.機械通氣前的準備
（1） 物品準備備好清潔、功能完好的呼吸機及供氧設備。按規程連接呼吸機導管，並接模擬肺，開機檢查呼吸機功能完好後按病情需要和醫囑設置通氣參數。並備氣管插管、搶救車、吸引器等物品。
（2） 確保氧供患者在等待氣管插管建立人工氣道和機械通氣之前，要保證氣道通暢和適當氧供，如普通高濃度氧療不能使患者的PaO2或SaO2達到維持生命的水平，需用麵罩和簡易呼吸器接100%的純氧進行手動通氣。
（3） 患者準備
1） 心理護理：為減輕患者的焦慮及恐懼心理，有創機械通氣前需向清醒患者用簡單易懂的語言解釋氣管插管和機械通氣的重要性，並指導患者如何配合及如何以非語言方式表達其需要。有家屬在場時，需注意向家屬進行必要的解釋。無創機械通氣需要患者的合作才能達到治療效果，因此治療前應向患者解釋治療的作用和目的、呼吸機連接拆除的方法、治療過程中可能出現的各種感覺和症狀，指導患者如何有規律地放鬆呼吸以便與呼吸機協調，鼓勵患者主動排痰及指導患者如何吐痰。
2） 體位準備：有創機械通氣時讓患者取平臥位，去枕後仰，必要時肩下墊小墊枕，使口軸線、咽軸線和喉軸線盡量呈一直線。取下床頭板，使插管醫師能夠站在患者的頭側進行氣管插管操作。
2.氣管插管時的配合
（1） 監測監測患者的生命體征和缺氧狀況，如插管時間超過30秒尚未成功，需提醒插管醫師暫停插管，用簡易呼吸器和麵罩進行人工給氧和通氣，密切關注有無心律失常和誤吸發生。
（2） 吸痰插管過程中如分泌物多影響插管和通氣時，應及時協助吸引。
（3） 判斷氣管插管位置氣管插管插入後，需立即檢查氣管插管的位置是否正確、恰當。最常用的方法是聽診法：用簡易呼吸器加壓送氣，先聽診胃部是否有氣過水聲（如有，說明誤插入食管），需防止反複送氣聽診造成胃過度充氣。如無氣過水聲，再聽診雙肺有無呼吸音、是否對稱。判斷氣管插管位置最準確的方法是監測呼出氣二氧化碳波形的改變。
（4） 固定和連機確保氣管插管位置正確後，放入牙墊，妥善固定插管，清除氣道內分泌物，接上呼吸機開始機械通氣。測量插管末端到牙齒的距離，並記錄。
（5） X線胸片證實插管位置患者的通氣和氧供得到保障後，需拍攝床邊X線胸片，確定插管位置在隆突上1～2 cm。
3.機械通氣患者的護理
（1） 病情監護
1） 呼吸係統：① 監測血氧飽和度以了解機械通氣的效果。② 監測有無自主呼吸，自主呼吸與呼吸機是否同步，呼吸的頻率、節律、幅度、類型及兩側呼吸運動是否對稱，如一側胸廓起伏減弱、呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側肺（常為右側）通氣；也可能為並發氣胸。③ 呼吸道分泌物：仔細觀察分泌物的色、質、量和黏稠度，為肺部感染的治療和氣道護理提供主要依據。④ 呼氣末CO2濃度：用於評價通氣效果。呼出氣CO2濃度在呼氣末最高，如呼氣末CO2濃度為4.5%～5%，表示通氣恰當；＜4.5%為通氣增強；＞5%則表示通氣不足。
2） 循環係統：機械通氣可使胸腔內壓升高，靜脈回流減少，心髒前負荷降低和後負荷增加，出現心排血量降低，組織灌注不足，表現出低血壓、心律失常、末梢循環灌注不良、尿量減少等。因此，機械通氣的患者應注意監測心率、心律和血壓的變化。
3） 血氣分析：是監測機械通氣治療效果最重要的指標之一，有助於判斷血液的氧合狀態、指導呼吸機參數的合理調節和判斷機體的酸堿平衡情況，結合呼吸狀態的監測可判斷肺內氣體交換的情況。
4） 體溫：機械通氣的患者因抵抗力下降、感染機會增加，常可並發感染，使體溫升高。由於發熱又可增加氧耗和CO2的產生，故應根據體溫升高的程度酌情調節通氣參數，並適當降低濕化器的溫度以增加呼吸道的散熱作用。
5） 意識狀態：機械通氣後患者意識障礙程度減輕，表明通氣狀況改善；若有煩躁不安、自主呼吸與呼吸機不同步，多為通氣不足；如患者病情一度好轉後突然出現興奮、多語甚至抽搐應警惕呼吸性堿中毒。
6） 皮膚、黏膜：觀察氣管插管或氣管切開周圍皮膚、黏膜的顏色、疼痛情況、皮膚刺激征象和局部引流情況，及時發現並處理口腔潰瘍、繼發性真菌感染或傷口感染。注意皮膚的色澤、彈性及溫度，了解缺氧和CO2瀦留改善情況，如皮膚潮紅、多汗、淺表靜脈充盈，提示仍有CO2瀦留；觀察有無皮下氣腫，出現時常與氣胸、氣管切開有關。機械通氣患者長時間臥床，因此要注意患者受壓部位皮膚狀況，以防壓瘡的發生。
7） 腹部情況：可因氣囊漏氣使氣體反流入胃或長時間臥床不動、使用鎮靜劑或低鉀血症等造成腸蠕動減慢，導致腹脹，因此應觀察有無腹部脹氣和腸鳴音減弱。腹脹嚴重時需遵醫囑給予胃腸減壓。同時要觀察嘔吐情況，若嘔吐咖啡色胃內容物或出現黑便，要警惕應激性潰瘍引起上消化道出血。
8） 液體出入量：觀察和記錄24小時液體出入量，如尿量增多，水腫逐漸消退，說明經機械通氣後低氧血症和高碳酸血症緩解，腎功能改善。若尿量減少或無尿，要考慮體液不足、低血壓和腎功能不全等原因。
（2） 呼吸機參數及功能的監測定時檢查呼吸機各項通氣參數是否與醫囑要求設定的參數值相一致、各項報警參數的設置是否恰當，報警器是否處於開啟狀態。報警時，需及時分析報警原因並進行及時有效處理。如氣道壓力突然升高常見於咳嗽、痰液過多或黏稠阻塞氣道或輸入氣體管道扭曲、受壓等；氣道壓力過低多與氣體管道銜接不緊、氣囊漏氣或充盈不足有關。
（3） 人工氣道護理機械通氣相關人工氣道主要包括氣管插管和氣管切開置管。
1） 人工氣道固定：氣管插管或氣管切開套管要妥善固定，每班記錄導管深度，及時發現導管移位。對使用膠布固定導管的患者要注意保護皮膚，防止皮膚損傷。氣管切開患者要注意觀察切開口皮膚情況，評估有無炎性紅、腫和分泌物表現。
2） 人工氣道濕化：氣管插管或氣管切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化功能，因此對吸入氣體進行溫化和濕化是維持氣道黏膜完整、纖毛正常運動、氣道分泌物的排除及降低呼吸道感染發生的重要措施。常用蒸汽加溫濕化的方法，即將水加熱後產生蒸汽混入吸入氣中，達到加溫和加濕的作用。理想的氣道濕化狀態是使吸入氣溫度維持在32～37℃，相對濕度100%。一般呼吸機均有加熱濕化器，注意濕化罐內隻能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，因為溶質不蒸發，將在罐內形成沉澱。濕化罐內水量要恰當，尤其要注意防止水蒸幹。
3） 氣管內吸引：① 吸引指征：在氣管導管內看見明顯分泌物；聽診在氣管和支氣管處有明顯痰鳴音；患者頻繁或持續嗆咳；可疑為分泌物引起的SpO2降低；氣道峰值壓力升高；患者突發呼吸困難等。② 吸引壓力：壓力過大易損傷氣管黏膜引起出血等，過小不易清除氣道分泌物。一般適宜的負壓為150～200 mmHg。③ 吸引方式：包括開放式和密閉式吸引方式。因密閉式吸引對呼吸和循環影響較小，可減少吸引過程中肺容量損失和環境的汙染，所以較常采用。研究證明聲門下分泌物吸引可降低VAP的發生率，護理時應注意使用負壓20～150 mmHg行聲門下吸引，定時檢查吸引係統，保持吸引通暢。④ 吸痰前、後高濃度吸氧可避免出現低氧血症。每次吸痰時間不超過15秒。為顱腦損傷患者吸痰時，吸引間隔時間應盡量超過10分鍾，以免引起顱內壓積累性升高。
4） 氣囊護理：推薦使用高容量低張力氣囊導管。若未使用這種氣囊導管，需定時放氣，防止氣囊壓迫氣管黏膜過久，影響血液循環，造成黏膜損傷甚至壞死。一般每6～8小時放氣一次，每次放氣5～10分鍾後再充氣。氣囊壓力不超過20～25 mmHg。
（4） 心理護理機械通氣患者常會出現焦慮與恐懼、缺乏安全感等心理反應。因此，對於意識清醒的患者，應主動關心、體貼患者，與患者建立有效的溝通方式，如通過姿勢、手勢、麵部表情和寫字板等增加視覺信息傳遞，盡量減緩患者顧慮，增加其安全感。
4.撤機護理是指從準備停機開始，直到完全停機和停機後一段時間內的護理。做好本階段的護理可幫助患者安全的撤離呼吸機。部分機械通氣患者從生理指標看可以脫機，但由於懷疑自己的呼吸能力、缺乏信心等原因，擔心脫機後出現呼吸困難和窒息等。因此，對呼吸機產生依賴心理的患者，應向其解釋撤機的重要性、必要性和安全性，鼓勵其嚐試脫機，脫機時做好安全保障措施。
5.呼吸機的維護和消毒
（1） 定期保養定期檢查更換氧電池、活瓣、皮墊、過濾網及過濾器等，呼吸機每工作1000小時，應由工程師進行保養及檢修。
（2） 使用前檢測呼吸機使用前需檢測電源、氣密性、呼吸機模式與參數設置、報警係統和監測係統等。
（3） 使用中維護呼吸機在使用過程中要保證管道的氣密性和通暢性。觀察呼吸機各種設置和監測有無變動；各種導線、傳感線有無鬆動；保持濕化器內濕化液在正常刻度範圍內；及時處理管道內積水，避免其堵塞呼吸回路或反流入患者氣道。
（4） 呼吸機使用後的消毒① 主機消毒：可使用含酒精的消毒液進行外部擦拭消毒。② 呼吸回路消毒：呼吸回路包括呼吸機管道、過濾器、濕化器等，根據所使用呼吸回路的材質選擇不同的消毒方法，如浸泡消毒法、高壓蒸汽滅菌法、環氧乙烷滅菌法等。如有條件可選擇使用一次性呼吸回路。
【案例分析】
1.案例一患者，男性，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、反複咯血8年。近2日，因受涼後出現發熱，咳嗽加劇，痰量增多，混有少量血液，惡臭味。
體檢：體溫（T）39.5℃，表情緊張不安，呼吸急促，白細胞（WBC）12×109/L，中性粒細胞（N）85%；X線檢查：左下肺野紋理紊亂呈蜂窩狀改變，可見小的液平麵。
請問：
（1） 該患者的初步醫療診斷是什麼？
（2） 指出該患者目前主要的護理診斷及護理措施。
2.案例二患者，女性，20歲。因氣急、不能平臥30小時而急症入院。患者於昨日上午先感鼻咽癢、打噴嚏和流清涕，隨即胸悶、咳嗽、咳黏液痰，而後發生呼吸困難，氣急、不能平臥。曾自服安茶堿片，未見好轉。今日上午起氣急加劇，張口呼吸，喘鳴嚴重，以至口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，十分痛苦，急症入院。患者以往有類似發作史。
體檢：T 37.6℃，脈搏（P）124次/分，呼吸（R）32次/分，血壓（BP）100/60 mmHg。急性病容，端坐位，表情痛苦，口唇發紺，頸靜脈怒張。胸廓較膨隆，叩診呈過清音，兩肺滿布哮鳴音及少量濕性囉音。心律齊，未聞及雜音。肝脾未觸及。輔助檢查：WBC 8×109/L，其中，N 0.07，嗜酸粒細胞（E）0.08；X線檢查見肺氣腫征象。
請問：
（1） 臨床擬診斷什麼疾病？
（2） 簡述其治療原則和護理要點。
3.案例三患者，男性，20歲，一周前結束考試，不久患上“感冒”，隨即畏寒、發熱、咳嗽、胸痛，咳少量白色痰，痰中帶血絲。查體：T 39.5℃，血壓正常，右肺呼吸音稍低。血象：WBC 18×109/L，N 86%。胸片顯示右上葉片狀陰影。
請問：
（1） 運用所學知識對該患者做出正確診斷。
（2） 主要的護理診斷是什麼？提出護理措施？
（3） 經過抗感染治療後患者體溫有所下降，但仍感心悸。查體：心率140次/分，可聞及期前收縮7～10次/分，右肺可聞及濕性囉音。此時患者可能並發何種並發症？護理上應注意什麼？
4.案例四患者，女性，50歲，因反複咳嗽、咳痰45年，加重7日、伴發熱，於2006年7月1日入院。45年前出麻疹後經常咳嗽、咳痰，冬季加重，未進行係統治療。近2年來每逢受涼上述症狀即出現，伴喘息，經靜脈輸入抗生素可得到緩解。近7日因受涼咳嗽、咳痰加重，咳黃色黏痰，時有胸悶、胸痛，伴寒戰、發熱，體溫高達39.0℃，呼吸困難，不能平臥。查體：T 38.7℃，BP 120/80 mmHg。急性發熱病容。一般狀態差，發育正常，營養中等，呼吸急促，意識清，體位自如，查體合作。
請問：
（1） 該患者的臨床診斷是什麼？
（2） 患者存在哪些護理問題？應采取怎樣的護理措施？
5.案例五患者，男性，69歲。吸煙40年，反複咳嗽、咳痰30年，每年秋冬季節明顯，發作持續超過3個月。近5年開始出現呼吸困難。2日前開始發熱，咳黃黏痰，痰不易咳出，喘息加重。查體：T 38.6℃，P 102次/分，BP 130/70 mmHg。患者意識清楚，形體消瘦，口唇發紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運動減弱，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕性囉音。血常規：WBC 12.2×109/L。X線胸片：兩肺透亮度增加。
請問：
（1） 患者的初步臨床診斷是什麼？
（2） 從哪些方麵對患者進行護理評估？
（3） 患者存在哪些護理問題？應采取怎樣的護理措施？
6.案例六患者，男性，67歲。吸煙40餘年，慢性支氣管炎病史20餘年，氣短5年。查體：T 36℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 130/85 mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語顫減弱，肺泡呼吸音減弱。心尖搏動位於左側第5肋間鎖骨中線外1.0 cm。輔助檢查：白細胞計數11.0×109/L，N 70%，L 22%。心電圖RV1+SV5=1.3 mV，X線胸片：雙肺透亮度增加，肺動脈擴張；血氣分析：PaO2 50 mmHg，PaCO2 65 mmHg。
請問：
（1） 患者的初步臨床診斷是什麼？
（2） 從哪些方麵對患者進行護理評估？
（3） 患者存在哪些護理問題？應采取怎樣的護理措施？
7.案例七患者女，52歲，主訴陣發胸痛，胸悶4日入院，4日前感胸痛，伴有呼吸困難，出汗、乏力、背痛，無咳嗽，咯血，發熱，否認慢性心髒病史及下肢深靜脈血栓、近期手術、外傷史。查體：T 36.4℃，P 90次/分，R 21次/分，BP 135/90 mmHg。口唇無發紺，頸靜脈無怒張，心界不大，心率90次/分，律齊，肺動脈瓣聽診區第二心音P2＞A2，未聞及雜音，腹平軟，未觸及肝脾，雙下肢無水腫，心電圖示V1～V4導聯T波倒置。於外院診斷為“冠心病、不穩定性心絞痛”，並予硝酸甘油、美托洛爾等藥物治療，但患者仍感胸痛、胸悶、氣短，並逐漸加重；後於我院查D二聚體＞4 mg/L，核素肺灌注通氣掃描證實8個肺段通氣、灌注不匹配。
請問：
（1） 患者的初步臨床診斷是什麼？
（2） 從哪些方麵對患者進行護理評估？
（3） 患者存在哪些護理問題？應采取怎樣的護理措施？
8.案例八患者，男性，55歲，因不明原因陣發性刺激性嗆咳2月餘伴有痰中帶血絲1周來醫院就診。患者表情緊張，徹夜不眠。有吸煙史30餘年。查體：T 36.7℃，P 92次/分，R 22次/分，BP 100/70 mmHg。聽診右肺中部有局限性哮鳴音。X線檢查顯示右側肺門增寬，有一圓形陰影，邊緣呈毛刺狀。痰脫落細胞檢查陽性。
請問：
（1） 從哪些方麵對患者進行護理評估？
（2） 患者存在哪些護理問題？應采取怎樣的護理措施？
9.案例九患者，女性，57歲，因“反複咳嗽、咳痰、咯血、氣促20多年，再發並腹脹3個月”入院。患者33歲時被診為“支氣管擴張”（具體不詳），20多年來病情反複發作，咳痰咯血基礎上出現漸進性氣促，可於氣候變化或勞累後再發。近3個月來患者自感氣促明顯不能平臥，並出現明顯腹脹，精神差。神清、對答切題、半臥位，推入病房。體形消瘦，顏麵及雙下肢水腫（+）。胸廓左右不對稱，右側塌陷左側膨隆。左肺及右上肺叩診過清音。雙肺呼吸音粗糙，左肺及右上肺可聞及幹、濕性囉音。腹膨隆，腹水征（+）。
請問：
（1） 從哪些方麵對患者進行護理評估？
（2） 患者存在哪些護理問題？應采取怎樣的護理措施？
（3） 應給予患者哪些方麵的知識指導？