溶栓治療即使用纖溶酶原激活物,激活纖溶係統,溶解早期血栓中的纖維蛋白,使血栓溶解,血管再通,達到血流重建,避免組織發生梗死的治療方法。
盡管對溶栓療法意見不一,但就血栓形成而言,溶栓療法是最直接而有效的治療,一旦成功,可不留任何後遺症,功能障礙能夠迅速恢複,而且不斷有成功的病例報道,臨床應用也越來越廣泛。
一、血栓形成及溶栓機製
血栓形成是活體的心血管係統內血液成分析出呈固體的過程。所形成的質塊稱為血栓。血栓形成過程:
血小板發生黏附、聚積及釋放反應,激活凝血鏈,產生凝血活酶。血漿內的纖維蛋白原在凝血活酶的作用下形成支架。纖維蛋白支架網羅血液中的細胞成分,主要是紅細胞形成血栓。
血栓的四種形式:
白色血栓一一以血小板和纖維蛋白為主。
紅色血栓一一以纖維蛋白及紅細胞為主,血液按其成分凝固而成,纖維蛋白網羅大量的紅細胞。
纖維素血栓——透明血栓或微血栓,以纖維蛋白成分為主,見於微動脈、毛細血管、微靜脈內。
混合性血栓——呈層狀結構,血小板、纖維蛋白、紅細胞構成血栓體。
腦血栓形成以白色血栓、混合性血栓最常見。
正常血液中存在著凝血和纖溶兩大係統,兩者保持著動態平衡,使血液保持正常的流體狀態,當一方功能亢進或減低時就會發生出血性或缺血性腦血管病。當止血-凝血係統功能亢進,加上具備血栓形成的條件如動脈硬化,血流緩慢等因素時,就會形成血栓。血栓形成初期為單體,後為多聚體,其間的連接肽鍵並不牢固。血栓形成過程中纖溶係統也被激活,能很快溶解纖維蛋白單體及多聚體,使其變成纖維蛋白的降解產物重新溶於血液中。
溶栓治療的理論依據之一源於缺血閥、半暗區理論,當局部腦血流量降至18~23ML時即發生功能障礙,小於15ml。細胞泵功能衰竭,小於10ml細胞膜破壞,離子內流、缺血瀑布形成(鈣離子內流、自由基、興奮性氨基酸產生並聚集,局部乳酸酸中毒、腦水腫等)細胞溶解、死亡。
神經細胞缺血後5~8min就會發生死亡,但病後6~8H溶栓仍然有效,龍潔認為原因有-①慢性腦循環障礙,病前有側支循環形成。②腦底動脈環的代償作用。③血栓尚未使血管完全閉塞。
二、溶栓療法的適應證
血栓形成性腦梗死根據缺血半暗區理論及動物實驗結果,溶栓治療時間窗完全性卒中為此,進行性卒中、椎-基動脈血栓可延長到12h、即超早期。美國掌握時間窗為3H,歐洲為6h、一般認為6H之內及CT未顯示缺血灶時溶栓成功率最高且出血率較低,不要為追求確診而延誤治療時機。及時就診是溶栓治療的關鍵。但超早期就診患者大約僅占10~20%。據北京四家醫院統計,6H內就診者僅占50%,而當即行CT確診者不足一半。
TIA一般不主張應用溶栓劑治療,因其可使血管或心壁上的附壁血栓溶解脫落,造成動脈栓塞。如為粥樣硬化斑塊,以膽固醇結晶為主,溶栓效果也不好。但80%的TIA僅數分鍾至30min,超過2H者應考慮為腦梗死,應進行溶栓治療。車玉琴、周環(1999年)報道90例進行小劑量溶栓劑治療,症狀消失占68%。
栓塞性腦梗死溶栓治療會導致更大範圍的栓塞,多不主張溶栓治療。且栓子內的纖維蛋白膠原化,或為粥樣硬化斑塊,溶栓效果不好,且極易出血。但不少學者對此持有異議,文獻報道使用衝擊劑量的尿激酶治療腦栓塞,有效率達60~74%。
所有溶栓的病例,治療前均須行頭顱CT檢查排除顱內出血性疾病。最好也無梗死的低密度表現。年齡小於80歲,出凝血時間正常。無出血性疾病及血液病史。
三、溶栓治療禁忌證
有出血性疾病或出血傾向者如白血病、血友病、血小板減少症、肺結核空洞、消化道潰瘍等。
血壓大且難以控製者。感染性心血管係統疾病如急性心內膜炎等。
年齡大於80歲,嚴重的心、肺、腎功能不全者,心源性腦梗死。
女性月經期、妊娠、產褥期。
四、溶栓治療注意事項
治療前應進行CT檢查,排除出血性疾病。
治療前向家屬說明溶栓過程中可能出現的危險,家屬應簽字。
治療前及治療後應檢查出、凝血時間、凝血酶原時間,優球蛋白溶解時間,血小板及纖維蛋白原含量。凝血時間,試管法不超過正常的2.5倍,即20~30min。
治療中及治療後應嚴密觀察有無出血傾向。治療前應了解心、肝、腎等重要髒器的功能狀態。
溶栓治療後3個月內不能重複。
五、溶栓治療的並發症
梗死後出血不管哪一種溶栓劑均可導致顱內或全身性出血,出血率在1~10%之間,出血率相對較低。
出血與下列因素有關:已超過6h的時間窗;CT顯示大麵積的梗死;栓塞性病變;血壓過高,大於200mm;藥物劑量過大,鏈激酶)大於150萬,尿激酶大於200萬;出血率明顯增高。國外有人觀察一組31例腦梗死患者,每日尿激酶158萬~238萬,7例發生顱內出血。另一組為100例腦梗死,每日1次,連續5天,顱內出血6例,3例惡化死亡,發生顱外出血7例。國內也有人觀察了30例,每均為6H內進行,無一例發生嚴重出血。小量滲出型出血無需特殊處理,一般不影響預後,隻需停用溶栓劑即可,較大量的血腫型出血應使用抗纖溶製劑,如6-氨基己酸、抗血纖溶芳酸等。