第一節抗腦水腫治療
腦梗死發生後，梗死區周圍出現水腫，早期由於細胞膜通透性增加，水分滲入到細胞內，造成細胞內水腫，即細胞毒性水腫，後期由於血腦屏障的破壞，血管壁通透性增加，血液中的非細胞成分，包括一些大分子物質滲出到細胞間隙，即形成血管源性水腫。水腫發生在24H後，3~5天達高峰，持續1~2周逐漸消退，水腫造成局部占位效應，周圍組織受壓移位，大麵積水腫可致腦疝形成。
控製水腫有助於搶救半暗區的腦組織，縮小梗死範圍，防止腦疝形成。
一、高滲性脫水劑
(一）20%甘露醇
通過提高血漿滲透壓，吸收腦組織及中的水分，並反射性地抑製CSF分泌。減少梗死區水腫，同時產生滲透性利尿作用。靜滴10~20min開始起效，半衰期為2~4h，大約8~10g甘露醇可帶出100ml左右的水分。作用穩定可靠，是國內最常用的脫水劑。
使用原則：
起病24h後開始使用，持續1~2周。
有意識障礙及局灶神經功能障礙者。
盡可能在腦疝形成前期。
使用方法：
大劑量20%甘露醇250ml，快速靜滴，要求在300min內滴完，6~8H1次，適用於年輕、無心腎疾患、大麵積梗死者。
小劑量近幾年來文獻報道使用小劑量甘露醇脫水，效果與大劑量一樣。方法：125~150ml,4~5h1次，快速靜滴。小劑量甘露醇心腎負荷小，尤適用於年老體弱，合並心髒病者。其滲透性腎病的發生率明顯低於大劑量組。
慢速靜滴甘露醇20%的甘露醇250ml，40~60d/min靜滴，1~2次/d,持續1~2周。甘露醇具有抗自由基，擴容等作用，慢速靜滴即可達到腦保護及擴容作用，又能較長時間提高血漿滲透壓，使其改善腦水腫作用持續穩定，避免或減輕“反跳”現象，也很少引起水、電解質平衡紊亂，適用於中等範圍的梗死及有心髒疾患者。
超大劑量大麵積梗死導致大麵積水腫，占位效應明顯甚至出現腦疝先兆，此時可使用超大劑量。一般為20%甘露醇500~1000ml，快速連續靜滴，最高可用到1500ml，直到腦疝症狀緩解，雙瞳孔恢複等大及對光反射恢複，使用中應嚴密觀察心髒情況，避免造成急性心衰。本法適用於年輕、無心髒病患者。
(二）25%的山梨醇及33%的尿素
山梨醇每次250~500ml，6~8H1次，作用機製同甘露醇。尿素作用強，因易導致腎損害及血中增高，目前已很少使用。
(三）甘油製劑
甘油作用持續時間長，半衰期為6~12h、因其參與體內代謝，故無或隻有很輕的“反跳”現象，而且能增加腦灌注量。腦梗死急性期使用10%的甘油鹽水脫水控製水腫，腦血流量增加8外，神經功能好轉，腦電圖也有明顯改善。每克甘油可產生16.75j熱量，不需胰島素，尤適用於不能進食及糖尿病患者。甘油還可清除自由基，減少血漿中遊離脂肪酸及酮體。
常用製劑及方法：
50%甘油鹽水用甘油加等量生理鹽水配製而成，50~60ml或1~2g，每4~6h1次口服，是國內常用的方法。
不良反應有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頭痛、頭暈及血壓下降。
甘油果糖為10%甘油、5%果糖及生理鹽水配製而成。國外常用，尤其是日本和美國。優點是降顱內壓作用穩定而持續，無腎功能損害，很少發生溶血等不良反應，不影響水鹽代謝。
用法：250~500ml，或5~10ml,每日1~2次，每500ml靜滴3~4h。
日本應用較多，常規首選，重症300ml，每日4~6次，中度者300ml每天3~4次，或200ml每天4~6次，每小時滴入100~200ml，隻有在腦疝才使用甘露醇。
國產甘油果糖注射液(布瑞得,天津氨基酸公司生產）配方為10%甘油、5%果糖、0.9%鹽水，值3.0~6.0，滲透壓比約為7。
與甘露醇相比，甘油作用緩慢、弱、持續時間長，一般甘露醇用於重症快速靜點，而甘油製劑則用於輕症慢速使用。國內甘油一般用於輕症患者或甘露醇出現腎功能損害時。高滲性脫水劑使用原則：
腔隙性腦梗死，病情穩定，無意識障礙，一般不用脫水劑。
完全性卒中發病後失去溶栓機會，梗死已經形成，局灶神經障礙明顯者應及時給予脫水劑，以防止出現腦水腫。最好使用大劑量快速靜滴，即可穩定地控製顱壓，又能抑製自由基損傷，保護腦細胞功能。
進行性卒中，如證實為腦水腫所致，應及時使用脫水劑，以減少梗死範圍。
大麵積梗死，水腫持續加重、昏迷、腦疝形成者應快速、超大劑量應用脫水劑，直至腦疝緩解。同時應注意心腎功能。
年老體弱，有心髒病者應使用小劑量甘露醇，即20%甘露醇125~150ml，每天可多次靜滴。也可選用甘油製劑如甘油果糖，250~500ml，每日1~2次靜滴，3~4h內滴完。
使用脫水劑應注意補充鉀鹽，中後期應注意補充鈉鹽，同時應注意保持足夠的循環血量，避免大量、過度使用。
溶栓前30~600min靜點甘露醇，有助於提高溶栓劑血液濃度，增強溶栓效果。病情穩定4~5天後停用，應逐漸減量至停用。
高血壓者可選用利尿劑，伴心髒病者，應使用小劑量並控製速度以免誘發心衰，血容量不足者應補充血容量，低蛋白血症者應先用白蛋白或濃縮血漿調整血漿蛋白。
嚴重的顱內高壓，腦疝形成，意識障礙進行性加重者，應選用甘露醇、速尿等快速作用的脫水劑。一般病例使用甘油製劑。
注意長期、大劑量使用甘露醇所致的腎功能損害可能是不可逆的，快速靜滴甘油製劑可造成溶血，出現血尿、尿中血色素增加，消化道出血等。
注意內環境紊亂甘露醇降顱內壓同時也帶走了水及電解質，若合並水、電解質及酸堿平衡紊亂，會加重腦損害，應注意觀察，及時發現及時調整。