5.睾丸白血病治療需放療2000cGy。
6.骨髓移植AML有預後不佳因素,CR後應盡快異基因造血幹細胞移植。一般在CR1期進行最好。無預後不佳因素,國外常在CR後強化治療2~3個療程,加或不加自體造血幹細胞移植。無預後不佳因素,AML異基因骨髓移植5年無病生存率(EFS)50%~70%(平均69%),自體造血幹細胞移植5年EFS40%~50%(平均44%)。有預後不佳因素,AML異基因造血幹細胞移植5年EFS46%。ALL骨髓移植複發率高,選擇慎重。多在有預後不佳因素時選擇。
7.複發、難治AML治療方案各異。可選用抗CD33單抗(GO)、去甲氧柔紅黴素、脂質體柔紅黴素、福達拉賓+阿糖胞苷、拓撲替康+阿糖胞苷、新的酪氨酸激酶抑製劑SU-5146等。
慢性髓細胞白血病
(一)定義慢性髓細胞白血病(chronicmyelogenousleukemia,CML)是造血幹細胞克隆性惡性疾病。其特點是病程較緩慢,常有脾髒腫大,粒細胞增多且不成熟,嗜堿性粒細胞增多,90%以上病例Ph染色體(+),BCR/ABL(+)。臨床上分慢性期、加速期和急變期三期。慢性期平均2~3年,加速期平均6個月,急淋變3~6個月,急粒變2~4個月。
(二)分類包括慢性粒細胞白血病(chronicgranulocyticleukemia,CGL)、慢性中性粒細胞白血病(chronicneutrophilicleukemia,CNL)、慢性嗜酸性粒細胞白血病(chroniceosinophilicleukemia,CEL)、慢性嗜堿性粒細胞白血病(chronicbasophilicleukemia,CBL)。慢性粒-單核細胞白血病已歸入骨髓增殖性疾病。本節所講CML意指CGL。
(三)臨床表現1.症狀乏力、納差、多汗和體重減輕。有時可出現皮膚瘙癢。急變時常出現發熱、貧血和出血。
2.體征脾大,胸骨壓痛。少數肝大,淋巴結很少腫大。但急淋變後,淋巴結可明顯腫大。
(四)實驗室檢查1.血象慢性期WBC明顯升高,分類以中、晚幼粒細胞為主,嗜酸和嗜堿性粒細胞增多,血小板常明顯增多。若血小板無藥物等原因逐步減少,常預示疾病向加速期和急變期發展。
2.骨髓象有核細胞增生極度活躍,以中、晚幼粒細胞為主,原粒不超過5%~10%,粒∶紅比值可達10~30∶1。巨核細胞增加,骨髓活檢可見網狀纖維增加,部分伴骨髓纖維化。
3.中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)染色積分降低或陰性。治療緩解後或伴發感染時NAP可升高。
4.染色體檢查90%病人出現Ph染色體,即t(9;22)(q34;q11)。加速期或急變期病人還可出現其他複合染色體異常。
5.分子生物學檢測RT-PCR檢查95%左右出現BCR/ABL融合基因。
6.血液生化血清維生素B12和其結合蛋白明顯增加。血尿酸和血清乳酸脫氫酶增加。
(五)診斷和鑒別診斷根據臨床表現、血象、骨髓象特征、中性粒細胞NAP積分低、Ph染色體(+)和bcr/abl融合基因陽性,診斷不難確立。臨床分3期。
(六)治療慢粒白血病治療原則為勿倉促治療,根據病人年齡、經濟、是否有合適供體和病情等情況選擇不同的治療方案。對高尿酸血症應予別嘌醇100mg,一日3次,或立加利仙50mg,一日1次治療。對高白細胞血症,在控製白細胞的同時,應注意水化和堿化尿液。
1.慢性期治療特別提示
(1)異基因造血幹細胞移植:首選。45歲以下,有合適供者,慢性期緩解後進行。親源性供者8年無病存活率(EFS)62.4%,無關供者8年EFS38%。複發20%左右。
(2)格列衛(STI571):400mg/d。為非移植病人首選,除骨髓移植外,療效最佳,達到95%以上的血液學緩解,87%的細胞遺傳學緩解,76.2%的細胞遺傳學CR。價格昂貴。
(3)幹擾素:300萬~500萬U/m2,皮下或肌注,每日1次。血液學緩解60%~70%,但細胞遺傳學緩解10%左右。幹擾素+小劑量Ara-C或幹擾素+高三尖杉酯堿,改善臨床症狀較快,但不能顯著改善預後。
(4)PEG-幹擾素(聚乙二醇-幹擾素):為長效幹擾素,450μg/周,皮下或肌注,治療12個月,血液學CR為69%,主要遺傳學CR為35%。現有用PEG-幹擾素+小劑量Ara-C試驗性治療CML,療效待定。
(5)羥基脲:控製細胞增殖。作用快,誘發急變低。為化學藥物的首選。開始量1~6g/d,白細胞降到1萬/μl後,可用維持量,0.5~1g/d。用藥期間應定期檢查血象。
(6)高三尖杉酯堿:2~4mg/d,靜滴,7~14d/月,也有較好療效。
(7)亞砷酸:10mg/d,靜滴,3~4周,89%獲得血液學CR;加用STI571100~200mg/d,69%左右獲得遺傳學CR。
(8)白細胞單采:WBC>10萬/μl或妊娠者,為減輕症狀,減少血管意外,可采用白細胞單采,以分離過高的白細胞。但持續時間短,單采後應及時藥物治療。
2.加速期治療(1)異基因造血幹細胞移植(2)格列衛:600mg/d。療效較慢性期差。
(3)亞砷酸:10mg/d,靜滴,一日1次,2~4周。
(4)化療:參照白血病化療方案,但劑量應減少。
3.急變期治療(1)格列衛+異基因造血幹細胞移植:格列衛600~800mg/d,一旦獲得緩解,應立即做移植。
(2)亞砷酸:10mg/d,靜滴,一日1次,2~4周。
(3)化療:急性髓細胞變,按AML方案。急淋變按ALL方案。常用長春新堿+強的鬆(VP)。無論何種方案,療效均差。
第七節淋巴瘤概述
淋巴瘤是發生於淋巴結和(或)結外部位淋巴組織的免疫細胞腫瘤,根據組織病理,可分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)及非霍奇金淋巴瘤(NonHodgkinlymphoma,NHL)。
霍奇金淋巴瘤
(一)定義
霍奇金淋巴瘤是一種淋巴組織的惡性腫瘤,以在多形性、炎症浸潤性背景上找到R-S細胞為特征,伴毛細血管增生和不同程度纖維化。它是由兩種不同的疾病本質組成,即少見的淋巴細胞為主霍奇金淋巴瘤(LPHD)(5%)和更常見的典型霍奇金淋巴瘤(95%),占所有惡性淋巴瘤的30%。臨床主要表現為無痛性淋巴結腫大,可伴有肝脾腫大及發熱、體重下降、盜汗等全身症狀。診斷時中位年齡26~31歲,男女之比為1.4∶1。用標準治療完全緩解率為80%~90%以上,治愈率約80%。
(二)病理分型
1.結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)
2.典型霍奇金淋巴瘤
(1)結節硬化型(1級和2級)。
(2)富於淋巴細胞型。
(3)混合細胞型。
(4)淋巴細胞削減型。
(三)臨床分期
(四)臨床表現
首發多為無痛性淋巴結腫大,可有縱隔腫塊、腹部腫塊、肝脾腫大及發熱、盜汗、體重下降等全身症狀。部分患者皮癢,飲酒後出現受侵淋巴結或骨痛,少數可伴副癌綜合征:皮膚表現、腎病綜合征、高鈣血症、低血糖、乳酸中毒、神經元炎、急性小腦變性等。