正文 第十一章:絕經後骨質疏鬆的治療(1 / 3)

西醫治療:

藥物治療:

1、激素替代療法(HRT)已有大量研究證實絕經後婦女單獨應用雌激素或與孕激素聯合應用可以預防骨量的丟失。一項絕經婦女雌、孕激素幹預36個月的研究,結果證實安慰劑組腰椎BMD下降1.8%,髖骨BMD下降1.7%;而雌激素組與雌、孕激素聯合治療組結合雌激素(倍美力CEEs)0.625mg/d組、結合雌激素(CEEs)+甲羥孕酮(安宮黃體酮MPA)2.5mg/d組、結合雌激素(CEEs)+甲羥孕酮(MPA)10mg/d組、結合雌激素(CEEs)+微粒化孕酮200mg/d×12天/月組,腰椎BMD增加3.5%—5.0%,髖骨BMD增加1.7%。另一項多中心研究納入9704名非黑人婦女,年齡≥65歲,目前應用雌激素者,與未用者相比,腕骨骨折危險性為0.39(95%Cl0.24—0.64),所有非脊椎骨折危險性為O.66(95%Cl0.54—0.80)。Deng等指出不同的維生素D受體與雌激素受體基因類型對骨密度影響不同。

雌激素的劑量與療效有明顯關係。不同種類藥物的最低有效劑量不同,如結合雌激素劑量為0.625mg/d,雌二醇為1mg/d,強調使用最低的有效劑量以避免其副作用。

George對絕經後雙胎婦女的研究發現目前使用HRT者其腰椎、髖骨骨密度比未用者增加,但以往使用HRT者無相似的有益作用。表明HRT需連續應用,如需停止,則應加用其他治療以保持對骨量的有利影響。

2、補鈣適量鈣攝入對獲得骨峰量及保持骨髂健康是非常必要的。對絕經婦女推薦的每天鈣攝入量為1000—1500mg元素鈣。我國居民的膳食結構處於低鈣飲食品狀態,1992年全國營養調查發現城市和農村成年男性平均每人每天鈣攝入量僅為458mg和378mg:1994年的一項調查發現北京老年婦女每天鈣攝入量也低於400mg。改變飲食習慣,增加膳食中鈣的攝入,應多吃含鈣豐富的食物如牛奶、豆製品、海魚、蝦皮、紫菜及深綠色葉菜等,這是從食物中補鈣的有效措施之一。此外還可通過鈣製劑補充,如美信鈣,每片含檸檬酸鈣315mg,此外還含有維生素D,300IU,每天口服1片。樂力鈣含氨基酸螯合鈣及多種微量元素,每片含鈣量250mg,1粒/d。鈣爾奇D每片含碳酸鈣及維生素D400U,鈣含量為600mg,1粒/d。

對老年婦女較長時間的鈣劑補充可能部分逆轉與年齡相關的血清甲狀旁腺素(PTH)及骨吸收的增加,降低骨丟失。然而這種作用是較弱的,與雌激素、雙磷酸鹽、降鈣素比較,不能代替它們的治療作用,可作為輔助治療,聯合應用。由於鈣劑的安全性,較高的耐受性及花費較低,每天鈣劑的補充是減少骨折危險的有效方式。盡管補鈣是相對安全的,仍應注意監測血、尿中鈣濃度,如果血鈣在正常範圍,24h尿鈣在100—200mg,說明劑量恰當;如果尿鈣在300—400mg,說明鈣或維生素D劑量過大,應減量;如果尿鈣>400mg,應停服以免出現腎或膀胱結石。

3、維生素D(vitaminD)骨質疏鬆患者的負鈣平衡的原因之一是由於腸道鈣吸收障礙。影響腸道鈣吸收最重要的激素是1,25(0H)2D3,如含量少,即使食物中含鈣量較多,也難以吸收。維生素D在肝內經肝細胞線粒體的25—羥化酶(25—hydroxylase)作用,被羥化成25(OH)D3,轉運到腎髒,由1α—羥化酶或24—羥化酶等作用下再次被羥化成1,25(OH)2D3或24,25(0H)2D3等。其中1,25(0H)2D3是維生素D的活性代謝產物,也就是腎髒分泌的激素。1,25(OH)2D3對骨有直接作用,生理濃度的1,25(OH)2D3可同時促進骨吸收和骨形成。在成骨細胞中有1,25(OH)2D3受體,添加生理濃度的1,25(OH)2D3,可增加堿性磷酸酶活性及膠原的產生。目前已確認1,25(0H)2D3除促進腸鈣吸收外,對骨組織的直接作用有骨石灰化、骨形成、骨成長作用及骨鹽類動員作用。

維生素D對鈣吸收及骨健康起了很重要的作用。食物中的維生素D包括含維生素D的牛奶(每誇脫含400U),麥片粥、蛋黃、海魚及魚肝油等。一些鈣劑及多種維生素片劑內也含有維生素D。Komulainen等認為低劑量維生素D補充對於絕經後早期,非骨質疏鬆症婦女的預防作用較小,對使用HRT者沒有更顯著的效果。對老年婦女每天補充400U維生素D3可以輕度降低PTH的分泌,增加股骨頸骨密度,但骨轉換的生化指標未見變化。對維生素D缺乏的高危老年婦女,如慢性疾病、缺乏戶外活動、長期居家或者在養老院的老人建議每天補充400—800U維生素D。成年人通過紫外線皮膚照射和食物攝取,可以獲得足夠的維生素D。老年人由於肝髒25—羥化酶以及腎髒1α—羥化酶缺乏,宜選擇活性維生素D,如1α(OH)D3(阿法迪三),骨化三醇(1,25(0H)2D3,羅鈣全)等補充效果較好,劑量一般為0.25—0.5?g/d,口服。