溫病營血分多有血脈瘀滯的病理。根據葉天士等醫家的辨證經驗及論述，在邪入營血的初期多是個別特殊征象（主要是舌象）和幾個一般征象（如熱型、神誌改變等）相結合而出現，並非營血分症狀畢現才確立熱入營血分的診斷。由於這一問題直接關係到活血化瘀法應用的時機，所以有必要對營血分的診斷問題作一分析。《溫熱論》指出：“其熱傳營，舌色必絳”，“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱”。可見舌絳是營分證的主要依據，而斑疹是或然症。舌絳這一特殊征象和心神不安、夜甚無寐這些一般征象結合出現時，營分證的診斷一般即可確立。章虛穀《醫門棒喝》曰：“若舌深絳，煩擾不寐，或夜有譫語，已入血分矣”。可謂道出了溫病血分證的辨證關鍵。值得注意的是溫病中的血分證與血證並非同義語，即血證出血是必然見證，而溫病血分證未必見出血。
由上可見，溫病過程中血瘀病理的早期診斷，一是要及時發現特有征象，二是應注意一般征象和全身情況，進行綜合分析。
2.微觀辨證對溫病血瘀診斷的意義及評價
宏觀辨識溫病過程中之血瘀，在很大程度上可以有效地指導臨床實踐，然而要對血瘀的病理本質進行更深層次的揭示，宏觀方法顯然有許多缺憾之處。隨著現代科學技術的日益發展，以現代醫學手段從微觀角度在更深層次上揭示溫病血瘀的實質已成為可能。但是，溫病血瘀的宏觀辨證與現代微觀辨證畢竟是基於不同的方法論，所以微觀辨證在揭示溫病血瘀病理變化時也有一定的局限性。如何認識兩者的關係及兩者的結合是亟待解決的一個問題。
（1）微觀辨證開拓了溫病血瘀新的認識層次，但有很大局限性近年來應用於溫病血瘀的微觀辨證手段和方法主要有凝血學、血流動力學、微循環、病理形態學、免疫學等。借助這些新手段、新方法，使溫病血瘀的認識有了進一步的深入。如上海市傳染病院對35例流行性乙型腦炎患者進行了血流動力學測定，結果顯示營血型（重型）患者的血沉、紅細胞電泳時間、纖維蛋白原等均明顯高於正常值。還有人對衛氣營血各階段微循環特點進行對比發現，營血分證時，視野底色暗紅，毛細血管管襻不清，有時顯“毛邊”、“滲血”，管襻區顯示不規則“雲片”，說明營分證的微循環瘀滯、毛細血管脆性破壞更為明顯。提示營血分階段是溫病血瘀病理出現的主要階段。我們的實驗也證明，熱瘀較重時血液學、血流動力學等指標可發生明顯改變，髒器組織微血管可見廣泛性微血栓形成。溫病過程中的血瘀在微觀病理變化上具有多種形式，就凝血學及血流動力學變化而言，有高凝、高黏的情況，也有低凝、低黏等多種情況。
微觀辨證雖已廣泛用於溫病血瘀的研究，特別是血流動力學方法、凝血學方法應用最為普通。但是目前仍然找不到一個微觀指標或某些微觀指標與溫病血瘀證的真正契合點，即溫病學宏觀辨識到的熱瘀證在微觀辨證上還找不到一種特異性很強的指標。溫病血瘀病理變化是多層次的，在每一層次上的表現會有所不同，單一的微觀層次不可能反映溫病血瘀的全貌。所以現階段要用某種生理生化指標作為確認溫病血瘀內在依據還難以完全做到。當然這並不排斥微觀層次上所揭示出的變化可作為溫病血瘀辨證的重要參考。
再者，在溫病血瘀證的診斷過程中，某些微觀指標的改變不一定比傳統四診方法所收集到的指標更為敏感。如流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱發展到一定階段可伴發彌散性血管內凝血，往往在伴有明顯出血、實驗室指標出現明顯改變時方能確立診斷，並采取抗凝等方法治療。而根據葉天士等溫病學家的論述及經驗，在溫病發展過程中若出現舌紅絳或舌深絳再結合神誌等一般征象的變化，營血分證的診斷即可確立，治療時即可在清營涼血的同時加入一些活血化瘀之品如丹參、赤芍、丹皮等。
（2）溫病血瘀微觀辨證應注意的幾個問題
首先應尊重溫病學自身的辨證理論及辨證規範，在此基礎上揭示溫病血瘀征象在深層次上的微觀變化，特別應注意溫病過程中不同類型血瘀表現的微觀變化特點，從而彌補宏觀辨證的不足之處。
其次，不能簡單地將“高黏綜合征”等同於溫病血瘀病理，不能根據某些溫病過程中衛氣營血各階段皆可出現微循環障礙和血液黏度增高，就得出溫病衛氣營血全過程皆有血瘀存在的結論。溫病在衛、氣分階段也可因邪熱損傷津液或髒腑功能失調而出現血液黏度的增高。如有人對邪熱壅肺證的血流動力學進行了觀察，結果顯示全血黏度、血漿黏度顯著升高，但經用麻杏石甘湯原方治療後全血黏度、血漿黏度明顯下降，其他症狀也得以解除。我們在臨床中體會到：若屬一般新感溫病的衛、氣分證，用清解衛氣邪熱的方藥即可取效。由於臨床辨證的主要宗旨在於有效地指導臨床治療，所以從治療學角度深入研究溫病常用治法對微觀指標的影響可以反證辨證中的某些問題。我們的實驗表明，銀花、連翹、黃連、黃芩及玄參、生地、麥冬等也有明顯的抑製體外血栓形成的作用，而且對凝血及血流動力學指標的異常變化可起到良好的改善作用。這一結果提示了兩個重要問題：一是凝血、血流動力學指標等的異常未必一定要用活血化瘀方藥進行治療；二是從治療學角度反證了一般溫病衛、氣分邪熱津傷等因素所致的血液黏度增高等可不必從血瘀論治。
第三，溫病血瘀的微觀改變雖然在一定程度上可以用凝血和血流動力學異常等進行概括，但並不一定必然輔助宏觀辨證，也未必可以有效地指導治法的研究和臨床實踐。根據我們的研究及其他類似的溫病血瘀研究報道，同是熱瘀證但凝血及血流動力學改變可有截然不同的兩極現象，即高凝、高黏狀態或低凝、低黏狀態，也有介於兩者之間的更為複雜的情況。一般來說初期多以高黏、高凝為主，但當病情進一步發展則可出現高凝、低黏或低凝、低黏等多種情況。應充分認識溫病血瘀證在凝血及血流動力學方麵的微觀變化也有一個動態變化的過程。不同病種血瘀證的演進過程有所不同，並且即使同病種的血瘀證，隨著病程的發展，其微觀變化也呈現出動態的變化過程。如流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等並發彌散性血管內凝血時，其初期由於病原微生物通過損傷血管內皮等途徑啟動內源性和外源性凝血係統，血液以高凝狀態為主，繼則因凝血因子、血小板大量消耗，血液可呈消耗性低凝狀態，若進一步發展可發生繼發性纖溶亢進，從而呈現出明顯的出血傾向。
第四，在溫病過程中低凝、低黏、低聚的變化並不意味著血流的通暢。如楊氏以大腸杆菌內毒素複製的家兔實驗性彌散性血管內凝血模型，在血液及血流動力學方麵以低凝、低黏為特點，而髒器組織病理切片光鏡與電鏡觀察可見微血管廣泛瘀血和微血栓。我們在臨床中以涼血活血之犀角地黃湯為主，治療急性感染性彌散性血管內凝血具有低黏、低凝、低聚現象的患者，取得了較好的臨床效果，從治療角度揭示了溫病過程中的低黏、低凝、低聚現象並非完全沒有血瘀病理的存在。