鑒於以上情況，我們認為溫病中的瘀血狀態可以分為“瘀血傾向”和“瘀血形成”兩類。即臨床上有瘀血證表現者，稱為“瘀血形成”；實驗室檢查出現了血液的某些“高黏、高凝、高聚”變化而尚無瘀血證表現者則稱為“瘀血傾向”。在“瘀血形成”狀態下，實驗室的檢查可以表現為“三高”，也可以不出現“三高”，甚至會有某些“三低”結果的出現。提出這一點，對於區別中西醫“瘀血”的不同概念、指導診斷和治療是有一定意義的。
3.溫病熱瘀的治法
溫病熱瘀的治療當以清熱解毒、活血化瘀為主，但還存在一些問題，如對於在熱瘀證治療中幾種常用治法的作用如何評價等。
針對熱瘀形成的原因有邪熱煎熬、熱盛氣滯、血溢為瘀、陰傷脈澀、氣衰血滯、素有宿瘀等，以及與熱毒、瘀血往往同時存在的陰傷、氣滯、氣虛、出血等病理變化，往往不僅使用清熱活血之法，而是常與養陰生津、疏理氣機、補益元氣、止血等法並用。就瘀血的治療而言，除活血化瘀方藥以外，其他治法方藥對瘀血究竟有無作用呢？答案是肯定的。上述治法除了可以通過祛除產生瘀血的原因而起到間接治療瘀血的作用外，其中有許多方藥實際上本身就具有活血化瘀的作用。如在清熱解毒藥中，《本草綱目》記述黃連有“去心竅惡血”的作用，《神農本草經》謂黃芩有“下血閉”的作用，《藥品化義》中載連翹有使“一切血結氣滯無不條達而通暢”的作用。在養陰生津藥中，《神農本草經》則謂生地有“逐血痹”的作用，《本草綱目》記述玄參有“通小便血滯”的作用，《神農本草經》又明確指出麥冬有“潤澤心肺以通脈道”的作用等。由此可見，按現代以藥物功用所作的中藥分類法，未歸於活血化瘀類的中藥也有許多是具有活血化瘀作用的。
動物實驗結果表明，清熱解毒、益氣生津等方藥本身就具有一定的降低血液凝固度、降低血小板聚集性、擴張血管、抑製體外血栓形成、減輕彌散性血管內微血栓形成等多種類似抗“瘀血”的作用。我們曾對12種中藥進行了體外抗血小板聚集作用實驗，發現其中對血小板聚集抑製率最高的是生地、連翹等非活血化瘀類藥，高於傳統的活血化瘀藥如赤芍、丹皮、丹參、鬱金等。我們另有實驗結果表明，清熱解毒（銀花、連翹、黃連、黃芩）、滋養陰液（生地、玄參、麥冬）、活血化瘀（赤芍、丹皮、桃仁）、通暢氣機（枳實）等多種治法都有抑製體外血栓的形成、增強血漿超氧化物歧化酶活力等作用，而其中滋養陰液的方藥作用最強。日本漢方界則把清熱解毒的代表方黃連解毒湯作為一般疾病的活血化瘀方予以應用。這些都提示，在探求溫病熱瘀證的治法方藥時，對其瘀血的治療不能僅限於所謂的活血化瘀藥物，而應從更大的範圍內進行研究。
同時，對熱瘀證的治療強調多種治法的配合是十分重要的，古人在這方麵積累了豐富的經驗。如犀角地黃湯中清熱涼血、養陰活血數法並用。有報道活血化瘀藥也可以增強清熱解毒藥對內毒素發熱、炎症時毛細血管通透性增高、滲出、水腫的抑製作用。而我們的實驗也提示，在涼血活血方中配伍甘寒養陰藥物，不僅可以比單用涼血活血或甘寒養陰藥更顯著地減輕發熱、改善凝血機製、減輕組織損傷，而且可以抑製血小板和白細胞的減少。我們還有實驗表明，活血化瘀方藥與清熱解毒或養陰生津的方藥配伍，有顯著加強對家兔內毒素性纖維蛋白原含量急劇下降的抑製、改善血流動力學和血小板聚集等指標的作用。這些都說明，對溫病熱瘀的治療既不能拘於清熱和活血兩法，又不能以其他治法來代替清熱和活血兩法，而應在辨證的基礎上，注意各種治法的配合。
另一方麵，正因為在溫病過程中存在著“瘀血傾向”和“瘀血形成”兩種情況，所以在治療熱瘀時應有所區別。即對前者一般不必投用活血化瘀藥，通過其他治法就可以取得去除其血瘀的效果；而後者則要注意活血化瘀藥的運用。
（十九）溫病血瘀辨證的思路與方法
溫病血瘀的研究是一個既古老而又嶄新的課題。隨著凝血學、血流動力學等近現代理論方法向溫病血瘀研究領域的移植滲透，給這一課題的研究注入了新的活力，從而開拓了溫病血瘀新的認識層次，並對溫病血瘀的臨床辨證產生了深刻的影響，但與此同時也出現了一些值得注意的新問題。故在此對溫病血瘀的辨證思路作一探討。
1.溫病血瘀的傳統宏觀辨證思路與方法
整體宏觀辨證是中醫學臨床診斷的主要方法。雖然宏觀辨證難以完全揭示溫病血瘀的實質所在，但仍有效地指導著溫病血瘀的臨床治療。茲從思路與方法的角度對溫病血瘀辨證作一論述。
（1）依據主要征象確立診斷
舌象在確立溫病血瘀的診斷中有很高的臨床價值。一般溫病病程中出現舌質青紫、深絳或舌邊尖出現瘀點、瘀斑為血瘀的重要標誌。其中最重要的是舌絳紫暗。此外如某些伏氣溫病由裏而發或衛氣經過短暫快速傳變，若出現瘀血病理時，由於舌苔仍未消退，舌麵觀察很難反映瘀血的病理，但舌下可有脈絡色暗或有紫黑瘀點、瘀絲。舌下脈絡的這些變化也是血瘀的重要標誌。
溫病過程中病邪深入營血分常可致吐血、衄血、便血等出血病證。溫病過程中的出血不僅與血熱有關，與血瘀這一病理亦有密切關係。在理論的詮釋上主要有兩方麵：一是邪熱熾盛耗傷營陰，陰傷血滯，黏滯成瘀，阻塞脈道，進而使脈絡損傷，血溢脈外；二是血溢脈外不能及時消散可留而為瘀。至於出血呈何色方可斷為瘀血，有的醫家認為不論鮮紅或紫暗皆是瘀血，但多數醫家認為出血暗紅、紫黑或出血帶塊是確立血瘀病理存在的主要依據，我們認為當結合舌象等變化進行綜合分析。
斑疹係邪熱熾盛，侵入營血，迫血外竄血絡或外漬肌膚所致。既是血液外竄留於血絡或外溢浸漬留於肌膚，則亦與血瘀有關。縱觀許多溫病學家治療溫病斑疹之經驗，皆注意到了熱毒和血瘀兩個方麵。一般可從斑疹的形色判斷熱瘀輕重及熱瘀動態變化。若斑疹鬆浮、紅活、榮潤為熱瘀較輕，若斑疹之形色緊束有根、色暗紫黑則為熱瘀較重，若斑點中心低凹坑爛表明熱毒瘀結更深。
此外，以下幾點對溫病血瘀的診斷也有一定意義。其一，察目。如唐容川謂“目珠紅赤亦是血瘀”。其二，胸腹症狀。在溫病過程中胸腹脅等硬滿疼痛多與血脈瘀滯有關，而且通過胸腹症狀的辨察可以確定血瘀之主要病位所在。其三，神誌改變。溫病過程中之神昏、譫語、狂躁等神誌改變固然與熱閉心包有關，但葉天士《臨證指南醫案》認為：“清竅既為邪蒙，精華氣血不肯流行”。可見神誌改變與血脈運行不暢亦有一定關係。
（2）依據療效反饋進行推斷
在溫病過程中有時血瘀征象是明顯的，有時病象對血瘀的反映不夠充分、明顯，所以，雖有血瘀存在而診斷難以確立。此時根據療效反饋進行反證推斷是一個值得重視的方法。溫病學家在這方麵也積累了不少經驗。如王清任對瘟毒吐瀉轉筋的辨識過程，他認為病初起毒盛時用芩、連等可取效，毒敗人弱氣衰時可用薑、附等熱藥獲功，然又有芩、連、薑、附服之不效而反有害者。這是從反的方麵推斷可能有其他病邪作祟，進而從以往針刺治愈此病這一正麵的效驗得出氣結血瘀的診斷結論，並立解毒活血湯治療。
（3）綜合分析以期早期診斷
溫病過程中若出現發熱、舌紫、斑疹紫黑或出血帶有血塊，一般即可構成熱瘀的診斷。根據顯現畢露的特有征象確定證的屬性並不困難，若沒有這些必現的熱瘀特有征象或熱瘀特有征象不足時，有的醫家根據患者全身情況的綜合分析而作出了熱瘀的診斷。如清代俞根初認為，內斑外症中雖無明顯瘀象，但在一派火熱之象中有“手足指冷”、“神識昏迷”等症狀，它提示了火毒壅盛於內、氣血不得宣通的病機。