（十七）“毒”在溫病發病中的意義
我們所要討論的“毒”在溫病發病中的意義，是指各種致病外邪所具有的“毒”。“毒”在溫病病機學中的概念，由於場合不同也有所區別。其一，是將火熱熾盛者稱為“毒”，也就是“熱毒”、“火毒”之類。其臨床表現有身熱熾盛、口苦而渴、心煩、尿紅赤、苔黃燥、舌紅赤、脈滑數或弦數等，並多呈火熱內鬱之勢，可進一步深入營血分而發生斑疹、出血等症狀。其二，是將火熱壅聚者稱為“毒”，亦可稱為“熱毒”、“火毒”。其臨床表現有局部紅腫熱痛，甚至破潰、糜爛，如咽喉腫痛、頭麵紅腫、睾丸腫痛等，這些症狀多見於溫毒之類疾病中。
“邪毒”侵犯人體後所造成的發熱，多數情況是由於體內陽氣為抗禦外邪而亢奮的結果，這種過度亢盛的陽熱之氣就形成了“邪熱”，而“邪熱”一旦產生又必然進一步影響人體髒腑氣血的功能，或造成髒腑實質損害、氣血津液耗傷，同時還會產生痰飲、瘀血、積滯等病理產物，並與“邪毒”互結而致“邪熱”難去。如此惡性循環的後果，熱勢愈高而愈易出現各種“熱毒”、“火毒”症狀。當“邪毒”深入到氣分後，人體全部的正氣都進入振奮狀態，邪正劇烈相爭，此時陽熱之氣較衛分階段要亢盛得多，體內的正常功能出現了明顯的障礙，津液受傷，並可出現新的病理產物。由於邪熱的影響，而表現為壯熱、口渴、心煩、舌紅、苔黃、脈數，或咳喘氣急，或脘腹痞脹，或腹部脹滿便秘，或便稀水色黃而臭，或小便頻急疼痛等。其中火熱之勢特別亢盛或內鬱變火者，則形成“熱毒”或“火毒”。而一旦出現了“熱毒”或“火毒”的病機，原有外邪的性質往往就轉入次要的地位，而以“熱毒”或“火毒”作為決定病情變化發展的主導因素。
至於病變發展到營血分，往往是“熱毒”或“火毒”對人體影響的後果，此時人體陰血津液明顯耗傷，髒腑的實質損害和功能障礙進一步嚴重，由於邪熱煎熬、陰液不足、氣機阻滯等原因而導致瘀血內生，並可動血而導致出血、發斑疹，有的則出現心肝受累而致神昏、痙厥等，嚴重者可能導致津氣或陽氣外脫。由此可見，“邪毒”是引起溫病發生的原因，“熱毒”或“火毒”是邪正抗爭而引起“邪熱”中的一些特殊表現的根源，可認為屬於病機的範疇。因而，在臨床上所采用的“解毒法”並不是針對所有“邪毒”的，而是針對“熱毒”或“火毒”的，其中除了有常用的清熱解毒法（主要指苦寒瀉火法）外，還有攻下泄毒、清營（或涼血）解毒、清化解毒等法，其目的是通過不同的祛邪方法來清解“熱毒”或“火毒”。
（十八）溫病熱瘀證治若幹問題淺議
溫病過程中由熱毒與瘀血互相搏結而形成的熱瘀是一種常見的病理變化，能否正確認識熱瘀的實質並對其進行診斷治療，具有重要的理論和實際意義。目前對熱瘀的認識尚存在某些不同的看法，以下就熱瘀證治的幾個問題談談我們的意見。
1.溫病熱瘀證的成因
對溫病過程中形成瘀血的原因，一般論著中較注重邪熱的煎熬、陰血的枯竭和熱傷血絡後外溢之血成瘀，而對於氣機鬱滯和髒氣虛衰等因素較少論述。氣機是否通暢對血液運行的作用是毋庸多言的，在溫病中亦不例外。邪熱除可煉血為瘀外，亦可鬱阻氣機，如陳平伯說：“熱毒內壅，絡氣阻遏”，吳坤安也指出：“熱毒蒸灼，氣血經絡凝塞不通”。古人治療溫病瘀血證時也每加入一兩味行氣藥，如《鬆峰說疫》中治療下焦蓄血時提出以生地黃湯（生地、幹漆、生藕汁、豆葉、大黃、桃仁、歸尾、紅花）加枳實；《醫林改錯》治療瘟毒氣血凝結而致吐瀉的解毒活血湯中，也在清熱活血藥內加用了理氣的柴胡、枳殼。我們的實驗結果則提示了在清熱解毒、活血化瘀、滋養陰液等方藥之中加入枳實，對改善熱毒血瘀狀態下動物的多項病理變化有促進作用。由此可以推斷，氣機鬱滯確是溫病熱瘀證形成的一個重要因素。
另一方麵，人體的氣血運行又有賴於髒腑的正常功能，其中包括了心主血脈、肝主藏血、脾主統血、肺朝百脈等。在溫病過程中，由於邪熱對髒腑功能和實質的損害，特別是溫病後期可出現髒腑功能的衰竭，進而導致血行無力，血行緩慢，同樣可以成為形成瘀血的一個因素。古人和現代臨床對厥脫證的治療均重視在回陽固脫藥中配合活血化瘀之品，《醫林改錯》中對瘟毒吐瀉而元氣大傷者所用的急救回陽湯即是以參、附、薑、草配合桃仁、紅花。曾有實驗報道，對處於熱瘀氣脫狀態的家兔使用益氣養陰的生脈注射液，可以加強解除血細胞聚集的作用。這些都說明了髒氣虛衰與瘀血形成的關係。
2.溫病熱瘀的診斷標準
有臨床資料指出，在多種外感熱性病過程中，往往出現血流動力學指標的變化，如不同程度的血漿黏度的升高等，這一變化在衛氣營血各階段都可以出現。同時，亦有資料通過微循環積分統計，提出在衛氣營血各階段都有微循環障礙的發生。又有報道營血型流行性乙型腦炎患者的血沉、紅細胞電泳、纖維蛋白原等都高於正常值。所以有人認為，在溫病過程中，始終存在著“瘀血”的病理變化。即溫熱病變中出現熱瘀，雖為熱血相結，但不僅僅見於營血分階段，而可見於衛氣營血各個病變過程。診斷熱瘀的標準和上述檢測指標能否作為判斷溫病熱瘀的依據，我們的意見是不可一概而論。
在溫病過程中，血液檢測顯示呈高凝、高黏、高聚狀態，無疑與瘀血有一定的關係；但是否必然是熱瘀，則應結合其他因素，特別是臨床體征，方可下結論。
首先，中醫診斷的目的是為了指導治療，即辨證施治。如果診為熱瘀，治法中要投入活血化瘀之品。而熱瘀的產生，一般都與邪熱的熾盛，尤其是與邪熱影響到營血分有關，這是熱瘀形成的必要條件，因而在一般情況下，衛、氣分病變不至於出現熱瘀的病理。雖然，這一階段可能有血流動力學的某些改變，但不能據此而診斷為熱瘀形成，治療時一般也沒有必要使用活血化瘀藥物。當然，如患者原有瘀血內阻，如葉天士所說的“其人素有瘀傷宿血在胸膈中”，雖在衛、氣分階段，也有可能出現熱瘀病變。
同時，整體的宏觀辨證是中醫進行臨床診斷的主要方法，對瘀血的診斷也不例外。判斷瘀血存在的主要根據是瘀血於全身的外在征象，而不是內在的微觀變化。如傳統認為體內存在瘀血的表現有：舌色紫紅或青紫，或舌下有瘀斑、瘀點，舌下靜脈曲張；麵部或口唇青紫；目珠紅赤或有紅絲繞目，或眼部有瘀斑、眼周有青紫色；發生出血或斑疹，出血多暗紅或有瘀塊；疼痛有定處，或如針刺；其他如口渴不欲飲、黑便、神誌不清（如狂、發狂）、肌膚甲錯、脈細澀等。出現上述見證者往往是內有瘀血的反映，此時投用活血化瘀之法就可以取得預期的效果。
至於現代的各種實驗室檢查，多是從微觀上來檢測血液的血流動力學及凝聚情況，其雖然加深了對溫病中瘀血的認識，但因為中西醫理論的差異，這些檢查結果與中醫的熱瘀概念還有不盡符合之處。如在溫病的某些階段，特別是熱入血分後，可出現“低黏、低凝、低聚”的出血傾向，但此時按中醫辨證，據其斑疹或某些腔道的出血，仍可診斷為瘀血，投用活血化瘀藥。又如由於輸液療法的廣泛使用，許多溫病患者雖然形成了瘀血，其血液黏度並不明顯升高，此時也不能以此而否定瘀血的診斷。因而，現代的微觀檢查與傳統的辨證施治之間尚未形成互相配套的一個體係，僅根據微觀檢查而診斷中醫所說的瘀血證很可能是片麵的。當然，微觀檢查對於早期發現溫病中瘀血的形成還是有參考價值的。