（十六）葉天士論濕初識
濕邪為六淫之一，在溫病的發生、發展中起著重要的作用。濕邪不僅可與熱邪相兼，形成濕熱性病邪而引起濕溫、伏暑等病，而且在其他各種溫病如風溫、春溫、暑溫、冬溫等病中，也每有兼夾濕邪為患者。因而，研究溫病學必須重視對濕邪致病機製、臨床表現及診治方法的探討。曆代著名溫病學家對於溫病中濕邪的因證脈治多有一定的發揮。清代溫病大師葉天士對溫病中濕邪的產生、致病特點、臨床診斷及治療有較全麵而精辟的論述。但葉氏對此方麵並無專門論著，而是散在於後人收集的論著及病案中，因此給大家留下了葉天士擅長溫熱而薛生白擅長濕熱的印象。後世吳鞠通指出，夏日暑、溫、濕“三氣雜感，本難條分縷析，惟葉氏心靈手巧，精思過人，案中治法，絲絲入扣，可謂彙眾善以為長者，惜時人不能知其一二。然其法散見於案中，章程未定，淺學者讀之，有望洋之歎，無怪乎後人之無階而升也”。因而吳鞠通將葉氏治濕之病案中對濕邪為患之診治內容大量地收入《溫病條辨》中。該書中論濕的條文有75％以上是直接取材於葉氏《臨證指南醫案》。因此，我們學習《溫病條辨》中關於濕溫、暑溫、伏暑及寒濕的證治，亦可從葉氏之論探其源。由於葉氏論濕不像薛生白有《濕熱病篇》專著，所以本文擬將葉氏對濕邪為患的理論與證治經驗作一初步整理、歸納，其內容可與薛氏《濕熱病篇》相互印證，相互補充，相得益彰。
1.濕邪的產生
葉氏將濕邪區分為外濕與內濕兩大類，二者對濕熱性溫病的發生都有一定作用。
外濕的產生一般與以下因素有關。一是季節、氣候條件。如葉氏指出“長夏濕熱交迫”、“長夏陰雨潮濕”、“夏秋間暑濕熱氣內鬱”等，都說明了夏秋季節，特別是長夏季節，以及氣候久雨潮濕之時易產生外濕，容易發生濕熱性溫病。二是所居住的地理環境。如“吾吳濕邪害人最廣”、“粵地潮濕，長夏涉水，外受之濕下起”、“安身處江南濕熱之鄉”、“淮海水鹹土潮”、“瀕海潮濕”等，均指出了江南及沿海地區因地勢卑下，地處水域或臨海，氣候潮濕，亦每易致濕邪為患；同時也談到了與起居不慎、淋雨涉水等因素有關。然而，我們在理解葉氏所說的外濕時，不能僅僅把外濕作為單純的物理性因素，實際上，葉氏也往往將其視作一種特殊的致病因素，所以提出了“濕熱之氣”、“暑濕熱氣”、“穢濕”等概念，這在一定的程度上是繼承了吳又可的“雜氣（戾氣）說”的病因學說。然而，葉氏所說的外濕代表了某一類外感病邪的屬性及其致病條件。
對於內濕的產生，葉氏特別強調與脾胃功能及飲食的關係。他提出：“酒客裏濕素盛”、“酒肉之濕助熱，內蒸釀痰”、“脾胃不主運通，水濕橫漬於脈腠之間”，闡述了嗜食酒肉以及脾胃運化功能的失常均可導致內濕的產生。內濕的產生是濕熱性溫病發生的重要內在因素。在討論內濕時，應把各種溫病過程中由於水濕運化功能受髒腑病變影響發生障礙而產生的病理產物的濕邪區別開來。
此外，外濕按其屬性又可分為寒濕與濕熱兩類。若濕與寒相合，即成為寒濕之邪，而在陽虛之體或久病陽衰者，濕邪亦易從寒化。在溫病中，以濕熱為患多見。濕熱之邪的形成與季節、氣候有關，正如吳鞠通所說：“熱濕者，在天時長夏之際，盛熱蒸動，濕氣流行也，在人身濕鬱本身陽氣，久而生熱也”。此外，濕熱之邪初犯人身時，其熱象可不著，待其邪鬱而化熱，則其熱象顯露，如葉氏指出的：“濕阻氣分，鬱而為熱”，“穢濕內著，氣機不宣，如久釀蒸，必化熱氣”。
2.濕邪的性質及其致病特點
對於濕邪的性質，葉氏指出了濕屬陰邪，性重濁，在致病後易傷陽氣。“濕屬陰晦，必傷陽氣”，又說暑濕之性“氤氳蒙昧，有形無質”。同時，葉氏又指出濕邪易阻滯人體氣機的運行，“濕著阻氣”，“穢濕內著，氣機不宣”。葉氏還強調濕邪易傷氣分，尤其是濕熱及暑濕更易傷及氣分，如“易傷氣分，濕亦傷氣”，“濕與熱皆傷氣分”，“暑濕熱必先傷氣分”。對於濕與熱相合的性質，葉氏說：“濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣”，並指出二者的關係為“熱處濕中”、“熱從濕下蒸逼”。葉氏的這些論述對於了解濕邪的性質並進而了解濕邪在溫病發生發展中的作用有相當重要的意義。
葉氏又指出，在溫病的發生中，外在濕邪是致病的主要因素，而濕邪侵犯人體的途徑多自口鼻而入，如“時令濕熱之氣，觸自口鼻”，“暑熱必挾濕，吸氣而受”，“穢濕邪吸受”等。這與薛生白所說“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九”是一致的。
在濕邪的致病特性方麵，葉氏強調濕邪為病多是內外合邪，即素有內濕者易感受外濕，外濕入侵人體後又必與內濕相合，如“外邪入裏，裏濕為合”，“長夏外受暑濕，與水穀之氣相並”。這說明濕邪發病多有特定的體內因素，外濕入裏後又會進一步影響脾運而助內濕，正如葉氏所說：“濕邪內伏，足太陰之氣不運”。外濕與內濕又可以互相影響。關於內外濕相合，實質是指外濕為致病的主因，內濕為發病的內在條件。
濕邪致病在發病形式上的主要特點是來勢較緩，即葉氏所說“氤氳蒙昧”之性。吳鞠通進而指出：“濕為陰邪，來有漸，且其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已。”說明了濕邪致病起病緩而難速愈的特點。
濕邪犯於人體，多犯於脾胃，即葉氏所說的“濕傷脾胃”，“時令潮氣蒸，內應脾胃”。此與薛生白所說的“濕熱病屬陽明太陰經者居多”也是一致的。濕邪侵犯人體還隨人體素質不同而有不同的傳化，正如葉氏所說：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少”，脾胃所生之濕，因陽旺、陰盛之體質不同而可側重於胃或脾。更重要的是指出了陽旺體質者，濕邪多從熱化，病位偏於陽明胃；陰盛體質者，邪多從濕化，病位偏於太陰脾。從而有熱重於濕及濕重於熱的不同證候表現，這也就是薛生白所說的：“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”。
3.濕邪為病的診斷
葉氏對濕邪為病，尤其是濕熱類溫病的診斷提出了許多方法。
葉氏的著作及醫案中，對濕邪為病的診斷注重於從季節、氣候、住所、飲食嗜好來發現容易產生濕邪的因素。如在長夏季節、多雨潮濕氣候條件下，或地處東南沿海，或平素嗜食酒肉，每易有濕邪為病。但最主要的還是從患者的臨床表現來判斷濕邪的存在以及濕邪的性質及部位。