正文 第五章 論著彙輯(十)(1 / 3)

(8)感受瘧邪《溫病條辨》對瘧疾有專門論述。瘧疾以寒熱發作定時為特征,《溫病條辨》著重討論了其中一些較特殊的證型,其所表現的發熱情況也多有不同。

溫瘧表現為但熱不寒,兼見骨節煩疼,時嘔,其脈如平;癉瘧為但熱不寒,或微寒多熱,並見舌幹口渴(見上焦篇第50~51條)。二者均屬陰氣先傷,陽氣獨發。

又如少陽瘧偏於寒重者,可見寒熱往來、口苦、咽幹、目眩、脈弦;少陽瘧偏於熱重者,可見暮熱早涼,兼見汗出渴飲、脈左弦(見中焦篇第83~84條)。

再如太陰脾瘧可見熱聚心胸,寒起四末,不渴多嘔。吳氏稱之為“中土病而肝木來乘”,屬偏於熱甚者(見中焦篇第70條);若寒熱而瘧來日遲,腹微滿,四肢不暖,脈濡者,則屬偏於虛寒(見中焦篇第80條);若寒戰甚,兼嘔吐噫氣、腹鳴溏泄,脈弦而緩者,屬寒邪較甚而“土中有木”,即脾虛寒而肝氣橫逆(見中焦篇第81條)。

還如中焦瘧,可見寒熱久不止,兼見身倦懶言、脈細等氣虛症狀,屬氣虛而瘧邪久不去(見中焦篇第82條)。

另如厥陰三瘧,日久不已,可見勞則發熱,即為勞瘧,同時可兼見痞結、氣逆欲嘔。吳氏認為其病久不已,“勞則內發熱者,陰氣傷也”(下焦篇第62條)。

(9)濕熱積留支飲伏暑、濕溫等濕熱性溫病,濕熱積留支飲,阻於肝絡,吳氏稱之為“時令之邪與裏水新搏”,可見潮熱,或竟寒熱如瘧,並可兼見脅痛,或咳或不咳(見下焦篇第41條)。

吳氏提出本證與小柴胡湯證相似,但本證屬有形痰飲為患,多見於濕熱性溫病之後,熱型可表現為潮熱,與傷寒之邪在半表半裏而見寒熱往來之小柴胡湯證自是不同。

(10)瘀熱內結下焦吳氏指出瘀血證可見時欲漱口不欲飲,大便黑而易(見下焦篇第20條),如瘀熱結於下焦可見夜熱晝涼,兼見小腹堅滿、小便自利、大便閉、脈沉實等,稱之為下焦蓄血證。吳氏提出,夜熱晝涼是因為“夜熱者,陰熱也;晝涼者,邪氣隱伏陰分也”(下焦篇第21條)。本證多見於溫病後期,邪熱之勢雖衰,但其熱邪與瘀血相結,因而病痼難去。

(11)邪熱留伏陰分溫病後期見夜熱早涼、熱退無汗者,多為熱邪留伏陰分所致,吳氏稱其“熱自陰來”,亦屬虛熱之類。

(12)陰液耗傷《溫病條辨》關於陰液耗傷而發熱的論述較多。其中有的屬於熱邪未盡而陰液已傷,如溫燥之邪犯於肺衛而陰液受傷者,可見身熱或咳(見上焦篇第56條);亦有溫病後期邪勢雖衰而陰液耗傷者,如久痢傷陰而見微熱、微咳、口渴、舌幹者,屬肺胃之陰耗傷(見下焦篇第70條);又如瘧傷胃陰而見潮熱,得食則煩熱愈加,兼見不饑、不飽、不便(見中焦篇第78條);還有溫病雖愈,但中焦胃陰不複而胃體之陽獨亢,致“麵微赤,脈數,暮熱,常思飲,不欲食”,或病後胃陰虛而致“肌膚枯燥,小便溺管痛,或微燥咳,或不思食”(下焦篇第35條)。

在溫病後期,熱邪消灼肝腎真陰,亦可致發熱,一般表現為手足心熱甚於手足背、舌幹齒黑、口幹唇裂、脈虛大(見下焦篇第1條);亦有燥邪久傷肝腎之陰,可見晝涼夜熱、或幹咳或不咳、甚則痙厥(見下焦篇第78條)。

(13)氣陰兩傷熱病後期,邪去八九而氣陰已傷,屬邪少虛多,可見暮微寒熱,右脈虛數(見下焦篇第29條);亦有暑熱久病下焦,不僅消灼真陰,還可傷及元氣,可見久熱、寢不安、食不甘、神識不清等(見下焦篇第39條)。

(14)寒濕傷脾胃之陽脾胃陽傷屬虛寒證,但亦可見寒熱,同時伴有吐利、腹痛。若兼見不欲飲水者,為寒邪較重;欲飲水者為熱邪較重;若見吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷,為虛寒較甚。吳氏認為以上病證見發熱係寒濕盛於內而“浮陽在外”所致(見中焦篇第51條)。

以上為《溫病條辨》中有關溫病發熱的各種病證。可以看出,《溫病條辨》比較重視把發熱與其他臨床症狀結合起來,作為辨證的依據。

3.治療大法

《溫病條辨》對於溫病中各種病證產生的發熱,在治療上並非一味地追求退熱,也沒有一成不變的退熱方藥,而是根據“治病必求於本”的精神,針對引起發熱的病因病機,采取各種不同的治療方法,從而達到消除發熱的目的。其治療方法大致可以歸納為以下幾種。

(1)解表祛熱法溫熱病邪犯於肺衛而發熱者,《溫病條辨》以辛涼解表為治療大法。如表熱較重者投以辛涼平劑銀翹散。如咳甚而身不甚熱,或溫燥之邪犯於肺衛者,投以辛涼輕劑桑菊飲。除此之外,《溫病條辨》還運用辛溫解表之法。如感受暑濕又兼寒邪鬱閉肌表,予以新加香薷飲,方中香薷辛溫,取其解表散寒、祛暑化濕之功;又如感受暑濕風寒、內傷水穀釀濕而致痢者,沿用喻嘉言逆流挽舟法,方取活人敗毒飲,以辛溫之劑祛除風寒濕邪;再如涼燥之邪犯於肺衛者,用杏蘇散,方中以苦溫為主,佐以甘辛。由此可知,《溫病條辨》中用辛溫解表之法並非針對單純的溫邪為患,不屬於溫病解表之正治。

(2)清氣解熱法陽明氣分熱邪熾盛,包括暑溫發自陽明者所引起的發熱,《溫病條辨》主以辛涼重劑以清氣分之熱,方取白虎湯,吳氏稱其“虎嘯風生金飆,退熱而又能保津液”(上焦篇第7條)。如陽明熱盛而津氣耗傷較甚,用白虎加人參湯,吳氏認為本證屬“陰虛而陽不固也。補陰藥有鞭長莫及之虞。惟白虎退邪陽,人參固正陽,使陽能生陰,乃救化源欲絕之妙法也”(上焦篇第8條)。

(3)攻下泄熱法因熱邪與腸腑燥屎相結而致陽明腑實發熱者,《溫病條辨》主以攻下,方取承氣湯類。通過攻下而使熱從下泄,同時達到保存陰液的目的。吳氏指出本證“邪氣燔踞於中,阻其下降之氣,胃雖自欲下降而不能,非藥力助之不可。故承氣通胃結,救胃陰”,又說本法有“無堅不破,無微不入”的作用,“非真正實熱蔽痼,氣血俱結者,不可用也”。吳氏用承氣攻下頗多變化,除了有大、小、調胃承氣湯之不同外,尚有新加黃龍湯及宣白、導赤、牛黃、護胃、增液承氣湯等變方。

(4)清熱化濕法濕熱之邪犯於人體,當重視祛濕法的運用。如濕熱初犯,《溫病條辨》提出其治療應“輕開上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化也”,方取三仁湯;又如濕熱蘊於中焦,濕熱互相膠結,則其治法“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”,應清熱化濕並施,方取黃芩滑石湯(見中焦篇第63條);陽明暑溫夾濕,並有水結在胸者,需清化痰熱,引水下行,治以苦辛通降的小陷胸湯加枳實(見中焦篇第38條);濕熱蘊於經絡而致濕熱痹證,治以清利經絡濕熱,方取宣痹湯(見中焦篇第65條);對於濕熱蘊於肌表經脈者,吳氏提出“純辛走表,純苦清熱,皆在所忌”,治以辛涼淡法,用薏苡竹葉散(見中焦篇第66條)。

從《溫病條辨》治療濕熱之法可以看出:凡濕熱偏於上焦者,強調化氣利濕,如三仁湯中所用杏仁、蔻仁、厚樸之類,較少用苦寒之品;濕熱在中焦者,如熱勢轉盛,則需用清熱燥濕法,苦寒之品多需用之,如黃芩滑石湯中之黃芩。

(5)清營涼血法熱邪進入營血分,主以清營涼血,同時當注意配伍生津養陰之品。如熱邪犯於手足厥陰者,主以清營湯;犯於手厥陰心包者,以清營湯加安宮牛黃丸或紫雪丹(見上焦篇第30~31條);犯於足厥陰肝而致肝風內動者,以清營湯加紫雪丹,或加鉤藤、丹皮、羚羊角,以增其涼肝熄風之功;若熱入營血而見動血、血瘀者,主以清熱涼血散血法,方取犀角地黃湯(見下焦篇第20條);如病位在肺,血從上溢,則用犀角地黃湯合銀翹散(見上焦篇第11條)。