正文 第二十四章 門脈高壓症的外科治療(二)(3 / 3)

(2)經內窺鏡的栓塞療法(內鏡栓塞術):在國內外已普遍應用於臨床,同時可以反複進行栓塞治療。可在內窺鏡(斜視型或前視型)的觀察下,穿刺曲張靜脈注人硬化劑。

三、門脈高壓症術後再出血的

1.手術治療

經12~24小時非手術療法治療不能止血時即應根據病人具體情況決定改用手術止血廣療隻要病情允許,應果斷進行手術。

2.門腔靜脈分流術後再出血手術經腹、經胸或經胸腹聯合途徑門奇浙流術。門奇斷流術直接阻斷了門脈與奇靜脈的連係,術後靜脈曲張消除或減輕者可達90%。門腔分流術後再電血需行緊急手術止血時,必須根據具體病精、技術力量及設備條件來考慮手術。選擇打擊小,效果佳、技術實施把握性大的手術方法,是最根本的原則。如術者較熟悉斷流術,就不必強調場腔或脾腎分流術,甚至轉出病人以尋求分流術治療而延誤病情。

3.遠端脾腎雜脈分流術後再出血手術及特殊處理

(1)手術治療:少量或中等量出血可應用上述非手術療法,待出血停止,病情穩定後,爭取做腹腔動脈插造影、選擇性脾動脈造影或經皮脾髒穿刺脾門造影,確定吻合口梗阻程度而決定手術方式。如大量出血非手術治療無效或不宜非手術治療者,應行緊急手術並根據探查發現決定手術方式。

鑒於原已施行術式,已離斯了胃脾區與腸係膜門脈區的血流,門體係統全分流術或腸係膜上靜脈下腔靜脈分流術,已無必要也不可能施行。可供選擇的手術隻有斷流術或胃脾區的選擇性分流術。如果在血管造影或術中探查發現有粗大的冠狀靜脈、網鏌左靜脈以及腸係膜下靜脈,可酌情選擇其一,施行冠腔分流(此手術)胃網膜左下腔靜脈分流或腸係膜下靜脈下腔靜脈分流。

(2)如果術後超過6周仍繼續出血,說明這種腎靜脈高壓不單純係生理性梗阻所致,可能有機械性梗阻因素存在。應該通過下腔靜脈插管造影和測壓,以確定吻合口是否有黏連、狹窄或由巨大脾髒壓迫腎靜脈或引起吻合口區的脾靜脈段扭曲。如果是吻合口黏連或狹窄,可用氣囊導管進行擴張。如果由於沒有縮小的巨脾壓迫吻合口造成扭曲或因腎靜脈口徑過細,擴張無效則行手術探查,證實屬後者原因加行脾動脈結紮,將能使脾髒迅速縮小,解除吻合口壓迫或降低腎靜脈壓力而中止出血。

(3)術後遠期出血:可發生在術後數月或幾年後。可由吻合口狹窄、扭曲以至血栓形成而發展到完全梗阻。舶床上除表現為不同程度的出血外,術後一度縮小的脾髒再次腫大,脾功能亢進症狀複發。鋇餐或食管鏡檢查見胃底或食管下端靜脈曲張依然存在或再度出現,腹腔血管造影可明確診斷。

4.賁門周圍血管離斷術後出血的手術離斷術後再出血的治療仍很困難,關鍵是離斷手術是否做得徹底,一定注意不要遺漏了最主要的冠狀靜脈反常血流一高位食管支,離斷術後腹腔往往黏連廣泛、致密,不易分離,一般再次手術采用經臌門-奇斷流術,可避免廣泛分離,減少出血,簡化手術,適應證廣泛。但離斷術主要是離斷了食管賁門周圍的靜脈,胃壁肌層和黏膜下層的曲張靜脈並未處理,其反常血流仍占門脈胃脾區的1/8左右。因此,對離斷術後再出血的病例,如患者體質尚可,可選擇聯合離斷術,即經左胸切開膈肌或經腹的人路,徹底離斷賁門周圍新生的血管,同時橫斷食管或胃底,對防止出血應更為有效,文獻亦報道經胸腹的聯合離斷術後10年再出血率僅10左右,說明廣泛離斷有更好的療效。但聯合離斷術,術後膈下感染和吻合口瘺以及手術過大,都會增加手術死亡率;離斷術加脾切術後再行門體分流術,可能受到許多限製,如切脾後脾靜血栓形成且延伸到門脈主幹,不能利用門靜脈主幹行分流術,而且在門脈肝前阻塞的基礎上形成另一血流動力學改變,這時,腸係膜上靜脈一下腔靜脈分流術是唯一可考慮的分流手術方法。

5.腸腔靜脈分流術後出血的手術手術方式雖多,概括可分為非分流術及分流術兩大類。非手術療法無效多首選非分流手術。

經胸門奇斷流術:該術式主要依據門脈高壓症術後再出血與門脈高壓症性胃病有關,其出血的嚴重性與靜脈曲張性出血相當。肝硬化時肝功能嚴重損害,腎上腺皮質激素的滅活能力發生障礙,加上門脈高壓時胃淤血,隻逆向彌散增加,廣泛黏膜下水腫及黏膜負電位差下降,導致黏膜屏障功能嚴重損害。各種斷流術雖然能有效地減少靜脈曲張區域的血流,但斷流後門脈壓力必然會更高些,不可避免地加重胃黏膜的病變。已經腹做過離斷術再出血者,如情況允許,首選限製性門體分流術為宜。但病人情親差,或已做過分流術、分流加離斷術者,腹腔黏連往往嚴重,再作經腹斷流術常較困難,也難徹底。采用經胸斷流術胸內手術顯露好,分離容易,如在橫斷食管同時可切斷最高食管支及其他分支,使斷流更徹底。