1.鋇餐透視據經著,在肝硬铌病人發生上消化道出血時,證實有食管胃底靜脈曲張,鰣其拖病灶氹血出可能性隻有傾,在診職嗛脈曲撕,食眷鋇透的檢出率遠較纖維內窺鏡為低,同時不適於在急診情況下應用,袒此法筒單易行。因此仍做為本病診斷的常規檢查法之一。在第一次竽術前後均應有食管鎖瘺造影的資料。手術後原有的曲張靜脈消失或明顯減輕是手術成功韻主要標誌之一。對門朦離壓症術後病人應長期隨診,每半年進行一次,包括肝功能、食管鋇透或內窺鏡等項檢查。鋇餐檢查結果應與術前對比,根據靜脈曲張程度雜變化分為消失、顯著改養、來變和加重四類。術後靜脈曲張程度沒有改善說明手術未達到降低門脈壓或斷流的目的。在隨診期發現一度改善後又惡化,說明分流堵塞或又發生新的側支。這類病人極有可能在短期內複發出血。
2.測門靜脈壓一般認為門脈壓越高則食管胃底靜脈曲張的發生率與出血的可能性也越高。因此,在手術前、中、後測定門脈壓有診斷、選擇治療方法及判斷預後的意義。據如測脾髓壓及“的資料,門脈壓低於1時很少發生食管靜脈曲張破裂出血的。這可能由於開腹測壓不能完全反映病發生出血時的門脈壓力的緣故。
穿刺脾髒測雖能準確反映門脈壓,但因創傷性大,多不主張作為術前常規檢查。術後多數病人已切除脾髒,更不能用以判測預後。可經肝靜脈導管測肝靜脈自由壓及閉塞壓竇後型肝硬化門脈高壓病人中,界明顯高於並能準確反映,在分流手術前後定期隨診測定病人的,能有助於判定手術效果及分流吻合口是否通暢。肝靜脈導管術簡單易行,並不過分增加病人負擔,但斷流術後門脈壓並不降低,因此,肝靜脈壓的測定不能用以隨診判定預後。此外,經皮經肝門靜脈穿刺測壓術非但可用以診斷,還可栓塞冠狀靜脈,治療或防止曲張靜脈出血。對術後複發出血的病人,假如全身情況較差,不能耐受二次手術時,可采用此法經測壓、造影即可確診是否係複發性出血,並可經此注入栓塞劑達到治療目的。
3.纖維內窺鏡檢查在診斷有無食管胃底靜脈曲張時,纖維內窺鏡遠較食管鋇餐精確,可直接觀察靜脈曲張的程度、範圍、有無出血或覆有凝血塊或血痂。在急性大出血,尤其是術後複發出血時,多推薦做纖維內窺鏡檢查以確定出血的原因及部位。將纖維鏡檢做為術後隨診的首選檢查方法,不但能與術前檢查所見進行對比,估計手術的效果,並可根據曲張靜脈的性狀預測病人發生出血的可能性。
二、門脈高壓症術後再出血的非手術療法
門脈高壓症術後再出血係指分流術後胃底食管靜脈曲張破裂出血。但肝硬化所致肝功能障礙可使滅活皮質激素的能力下降,亦因門脈壓力增高引起胃壁瘀血,這樣就可造成胃黏膜屏障功能損害而導致不同程度的應激性胃炎或潰瘍病變。這種病變亦可引起患者的上消化道出血。近年來對肝硬化門脈高壓症發生的上消化道出血進行急診纖維內窺鏡檢查結果發現約1/3—1/2病例的出血並非來自胃底、食管曲張靜脈,而是出血性胃炎或潰瘍所致。1982年,58611曾報告13例有胃底、食管靜脈曲張的門脈高壓症之上消化道出血,經內窺鏡及手術證實全部出血均係出血性胃炎所致。可見,門脈高壓症術後又發生上消化道出血時並不一定就是分流術後再出血。為了避免在門脈高壓症出血時緊急手術,為了使有明顯肝功能失代償期的患者恢複到能耐受手術的程度,對某些門脈高壓症術後再出血的病人進行非手術治療是必要的。
栓塞療法門脈高壓並發食道靜脈曲張出血,采用栓塞療法就是利用造影技術,經門脈堵塞門脈的側支循環,或把藥劑通過內窺鏡注人局部的栓塞術。
(1)經門脈堵塞門脈的1支循環療法:本法係經門脈栓塞門脈的側支循環,使之與門脈高壓係統隔離,以間接方式消除靜脈曲張,從而達到止血的效果。達到門脈的途徑有:經皮經肝法及經回結腸靜脈法,經臍靜脈栓塞術。
1)經皮經肝門脈插管栓塞術為阻斷曲張靜脈與門腔之間的聯係,選擇性栓塞胃冠狀靜脈。門脈分流術後再出血,壓迫、藥物止血無效而病情又不允許進行創傷大、打擊重的手術止血時,可以試用此法止血。最常用的栓塞物為自體血凝塊及明膠海綿,其它還可應用自體皮下組織,氟基丙烯丁脂、凝血酶、不鏽鋼圈及矽橡膠小球等。術前晚上服膽囊造影劑,則穿刺時可避免誤刺膽囊。此法主要並發症是血胸,腹腔內出血以及胸腔積液、膽腸損傷、發熱等。
2)在腰麻或局麻下切開右下腹壁進入腹腔,從回結腸靜脈把血管導管插進門脈幹。經門脈造影如呈現冠狀靜脈中斷、食管及胃底靜脈曲張不再顯示者,表示栓塞成功。惜不能反複應用此種方法治療,這是本法的不足之點。由於操作不當,在拔管後易發生肝、腸係膜出血、腹腔出血、門脈阻塞、腹水加重或出現腹水等並發症。
3)經臍靜脈栓塞術,於近肝側分離並部分切斷後以探子進行擴張,直至抽出血液。導管另端經另一戳孔引出腹外。注人少量造影劑,透視下調整導管尖端觀察是否進入胃冠狀靜脈,進入後注入栓塞物栓塞之。