本章對門脈高壓症出外科治療按分流性手術、斷流性手術、分流加斷流性手術！大類論述，術後再出血韻治療亦在本章討論。
第一節 分流性手術
一、中心型分德性手術
（一）門腔分流術
1.與門-腔分流術有關的解剖成人灼靜脈多數位於第2腰権椎體右側，在胰頸的後方，但亦有在胰頸體交界處或胰頭後方。門靜脈與其後方的下腔靜脈的關係有交叉及平行兩種形式。其交叉多在門靜脈中上部，這為腔靜脈分流術提供有利的解剖基礎。
在行門-腔靜脈分流術遊離靜脈時，應注意門脈後動脈的存在。據文獻銀道，在其300例肝外動脈解剖中發現代替肝右動脈，餘1例起自腹腔動脈外，其餘均起自腸係膜上動脈，這些異常動脈向右經過胰頭及門靜脈後方走右上方進入右半肝。有時也有副肝右動脈顇在，起自腸係膜上動脈，走行在門靜脈後方。
肝外門靜脈的解射位置一般比較恒定，但從靜脈生千可分出一些分支，這些分支的開口部位可能不恒定，因而影響門靜豚供遊離吻合的外科長度。這些分支有膽囊靜脈、豳門靜脈、副膚靜脈、胃冠狀靜脈、胰十二指藤上靜脈等。較細的靜脈可在二細線結紮間切斷，較粗的靜脈般難於處理；遊離門靜脈內側緣時，切勿損傷彙入於該處的小靜脈支，否則發生出血時難於處理。
右腎上腺靜脈彙入下腔靜脈右後側壁，當行門腔靜脈分流術遊離下腔靜脈和進行吻合術時，要注意勿損傷右腎上腺靜脈，以免招致不易控製的出血。
肝硬化門靜脈高壓症在手術分離門靜脈時，常在肝、十二指腸韌帶上和門靜脈周圍遇到擴張的淋巴管，若一旦被切破，可見有大量的淋巴液流出。據估計約有的端-側門腔靜脈吻合術的病人，手術後可能發生頑固性腹水，腹水的蛋白質含量高，可能與肝門處的淋巴管被切斷和淋巴瘺有關。因雨手術時應避免損傷淋巴管，或將其斷端處妥為結紮。
2.麻醉及切口一般采用氣管內插管全身麻醉便於手術中呼吸循環的管理。也可采用連續硬膜外阻滯麻醉。
3.手術步驟
（1）切口：患者取鬱臥位，上腹部橫切口最好，自肋緣穿過橫指處右腋前線開始向左在劍突與臍連線中1/3交點處越過線即可。橫切的優點在於顯露好、切口張力小、術後對呼吸運動影響小，便於患者咳嫩排痰，切口裂開的合並症發生率低。缺點在於需切斷較多肌肉、較費時間、切口易滲血。但在肋弓比較窄的消瘦無力型患者此切口實際上與右肋緣下寬大切走行沒有什麼差別。又可選用右上腹直切口，上自劍突，下達臍水平，該切口需切斷的肌肉較少、出血少，開、關腹方便、顯露也好均是其優點。缺點是切口張力大、易發生切口裂開，術後對呼吸、咳嗽、活動的影響較大。
（2）探查腹腔：入腹後首先探查肝髒大小、肝硬化的類型及程度、有無肝硬化癌變，如發現有原發性肝癌存在，應改變手術計劃。對嚴重肝硬化、右肝極度萎縮者，應考慮改冇斷流手術。探查肝髒大小、周圍黏連及側支循環情況，再探查肝十亡指腸韌帶內0靜脈有無血栓形成，有無膽囊病變，有無胃、十二腸潰瘍等。經胃網膜靜脈測量門靜脈壓力，以供分流術後參考。切斷雙重結紮臍韌帶及鐮狀鈿帶以利於顯露，檾時，也是阻斷側支循環的一個重要措施。
（3）遊離門靜脈，采用上腹部橫切口者，可以用懸吊拉鉤拉開肋弓極大地方便顯囍。用深拉鉤將肝髒連同膽囊詢上拉起。站在患者右側的手術者沿肝十二指腸軔帶右側緣切開被覆之腹膜從其側後方遊離門靜脈。在門靜脈高壓症患者肝十二指腸籾帶水腫增厚；表麵文有多數怒張之小靜脈、壁薄、脆弱、壓力高，一旦撕破止血不易。但是在肝十二指腸韌帶遊離緣偏後方開始遊離，將被膜縱行切開顯露和尋找門靜脈相對較易，也較清楚，是因該處側支血管及血管分支很少。在正常人，總膽管與門靜脈外側壁之間可見一條淺溝是為遊離、解剖的憑據。伹在門靜脈高壓症患者由於韌帶水腫、增厚及表麵襻附側支血管淋巴結腫大、間質組織水腫等原因，不可能或很難看到這一界線。相當多的肝硬化門靜脈高壓症患者合並存在膽囊炎，膽囊壁水腫增厚、膽囊結右等病變，更給解剖顯示這一局部區域的結構增加了困難。特別在長斯腹水的患者，尤其是急診分流者，肝十二指腸韌帶外被腹膜因朝維素沉著呈鎧甲狀增庠時竟可達。
2.將門靜脈，膽總管及肝動脈緊緊包繞在其中，需十分小心仔細地分離，若從肝十亡指腸韌帶前外側方開始遊離，不僅易傷膽總管，而且切斷、破壞淋巴管較多術後易發生頑固性腹水。若從肝十二指腸韌帶遊離縑的外側偏後方一點開始顯露為最安全。注意勿傷及細小穿通支。
（1）遊離下腔靜脈：剪開十二指腸外側的後腹膜，遊離十二指腸第一、二段，即可顯示膨起的下腔靜脈。切開下腔靜脈鞘，分離下膠靜脈前壁及左、右側壁，將其遊離周徑的2/3，注意匆損傷其前壁肝下方的細小分支。大多數人的門靜脈與下腔靜脈裏交叉繞行，兩血管經遊離後相距甚近，易於粒合，少數門、腔靜脈走行伴行，或因門靜脈炎症而致血管增厚I彈性較差而拉合困難時，則應將下腔靜脈多遊離一段，以減輕吻合口張力。
（2）吻合：於已遊離好的門、腔靜脈壁上分別縫置2針細絲牽引線，以此確定吻合口位置，使其方向與門靜脈走行方向一致。然後置放三翼無損傷血管鉗將門、腔靜臉壁部分鉗閉拉合。置鉗應牢靠、穩妥，鉗葉間不要夾住周圍組織，以防吻合過程中血管壁滑脫。用平麵月形分別在牽引線的門、腔血管壁上剪一橢圓狀孔，拔針後再於門靜脈下角由管腔內向管腔外出針將針由縫線下麵繞回後，再穿入門靜脈，此時可將尼龍尾線與門靜脈下角所置牽引線打結。抽緊縫線後，再於腔靜脈後壁由內向外進針，由外向內穿出後再轉向門靜脈後壁。如此反複直至上角處針由門靜脈內佝外穿出後與膾靜餘上角所置牽引線打結，完成後重合。
（3）關腹：常規取肝組織塊送病理檢查。再次檢查肝下無滲血後置放大煙卷引流管：測分流後門脈壓力。清點縣械、紗布無誤後，分兩組同時由兩側逐層縫合關腹。
（二）限製性門腔難錄側側分流術