第二節分型方法
目前較為合理的分型，即依據手術所見作出的以病理變化為基礎的分型，無疑對今後逐步統一分型有益，對今後的研究工作和指導臨床實踐將會作出貢獻。但是目前臨床上迫切需要的是在診斷工作中，即在進行選擇治療方法之前進行分型。這樣，才能對治療起到指導作用。術後的分型，對非手術療法沒有意義，對手術療法也是為時已晚的。所以，需要根據病史資料、症狀、體征、輔助檢查等臨床資料綜合分析作出以病理變化為基礎的分型，用以指導治療方法的選擇。在這方麵還存在很多實際困難，還需要經驗的積累和不斷的修正。僅願於此將我們對分型的意見提出，供同道商榷。
一、膨隆型
青少年多屬此型，約為68％~l00％。往往於傷後立即發病，且為較明顯的外傷，或症狀少體征多，或症狀與體征均明顯，根刺激症狀明顯，健腿抬舉試驗多為陽性。X線照片上除腰椎生理前屈變小，輕度側彎或較明顯側彎外，很少其他變化。有明顯外傷史者有時可見椎體後下緣鈣化後突或邊緣粗糙不平，椎體後部變短，椎間隙進行性變窄。造影檢查可見硬膜囊形成壓跡而無梗阻，神經根或根袖處壓跡、阻斷（脊髓造影或硬膜外造影）。髓核變性程度輕或無變性，髓核主體可稍增寬但無後移，後緣向後伸延，可稍超出椎體後緣連線，形成局限突出結節影象。與髓核主體影象有細窄的連續（髓核造影）。此型僅纖維環深層破裂，由於椎間盤較強內壓使該部尚未破裂的纖維環凸起而成突出結節，表麵圓滑，富彈性，張力大。也有少數老年病人由於纖維環變性、鬆弛，也可因髓核膨脹產生此種變化，但突出結節彈性小、壁薄、鬆弛。在老年患椎間盤突出症者中此型亦占多數，約65％左右。髓核造影或CT檢查常見為周緣性膨隆，後路手術在椎管內即表現為橫貫性。此型多可經非手術療法治愈，治愈後少數可複發。複發者或長期非手術療法無效者，應行手術治療。對有嚴重外傷史成為發病誘因者，因可有軟骨終板後移、軟骨板破裂、脫落，故宜盡早手術。此型手術效果是較好的。
二、突出型
該型是最為常見的類型，多發生於青壯年，近半數有外傷史（46.6％），多為扭傷、滑倒等輕度外傷。症狀產生的形式繁多，病史長短不一，發病距外傷的時間間隔。首發症狀之部位及至典型症狀形成的過程，式樣繁雜。休息可使症狀減輕或消失，症狀與體征是平行的，部分病人經非手術療法治療可轉入慢性過程，部分可治愈，但易複發。X線照片除腰椎姿態變化外，可見患病間隙前窄後寬，正位片上一側變窄，椎體相鄰麵骨質硬化有凹陷，凹陷往往稍偏於後側。椎間隙可變窄，有時有骨刺形成。造影檢查可見硬膜囊或椎管和神經根有壓跡、阻斷（脊髓或硬膜外造影）。髓核變性為Ⅱ~Ⅲ型，郎輕度或中度變性，髓核主體影象增寬變，扁，向後有較寬的顯影索與突出結節影象連續，髓核主體影象向後移，突出結節影象位於椎體後緣連線之後，較大（髓核造影）。此型纖維環除表層保存外大部斷裂，髓核變性，一部分移入纖維環裂隙中，將僅存的淺層纖維環頂起形成突出結節，結節表麵尚圓滑，有彈性，但壁較薄。此型在治療上，雖非手術療法可減輕症狀或治愈，但無效的病例和複發的機會都增多，常需手術治療。手術的療效也是較好的。如病史過久，引起繼發性變化，治療將變得複雜和困難，療效也降低。
三、脫出型
青壯年多見。無20歲以下病例，老年亦可發生。發病突然，或既往有反複發作，此次突發重症。病程持久，休息不能緩解，症狀常不典型，症狀有時與體征不平行，但總會有神經症狀，腰痛及腿痛可甚劇烈，腰部僵硬，跛行，感覺障礙範圍較廣泛，可表現雙下肢症狀，雙下肢征陽性，跟腱反射消失，有馬尾神經壓迫者可出現會陰部皮膚感覺障礙，排尿障礙及陽痿。症狀可持久不愈。腰椎穿刺（L5—S1棘間隙低位穿刺）有時可發現椎管部分或完全梗阻，Ayala殘餘係數小於5，腦脊液蛋白含量稍增高。60歲以上者42.9％有椎管梗阻。如症狀與體征很不一致，腦脊液蛋白增高較明顯，需注意與脊髓腫瘤鑒別。X線照片常見患病椎間隙變窄，有骨刺形成。造影多顯示硬膜囊壓跡，部分或完全梗阻，神經根袖或神經根不顯影，移位（脊髓或硬膜外造影）。髓核造影可見髓核變性呈Ⅲ~Ⅳ型，中度至重度變性，或呈低充填性髓核造影，常見向硬膜外前間隙溢出造影劑而呈硬膜外顯影，此硬膜外間隙影象於突出的椎間隙平麵現弧形壓跡，局部可見突出結節顯影，與髓核主體相連接，明顯超過椎體後緣連線。有時也可見硬膜外顯影向外擴展伸延形成神經根管顯影。此型椎間盤變性明顯，纖維環全層破裂，髓核變性、萎縮，向後移位經由纖維環裂隙脫出至後縱韌帶之下，以後縱韌帶為外壁層形成突出結節。結節之內容為變性的髓核，破裂或脫落的纖維環組織塊，有時也有變性破裂脫落的軟骨板，故結節表麵不甚圓滑，可見凸凹不平，彈性小，張力低。如突出穿破後縱韌帶，則見突出物呈噴發狀，表麵不整呈菜花狀，可直接探入椎間隙，亦可見脫落的纖維環或軟骨板遊離。脫出型常有神經根粘連，往往成為手術效果不佳或產生並發症的原因。目前尚無可靠手段於術前認定，亦無可靠方法預防術後再度粘連。此型椎間盤突出症，還可分為脫出遊離型（prolapsliber）、脫出固著型（prolapsfixatus）和脫出滑動型（prolapspendulans）。突出如穿破硬脊膜則稱硬膜內脫出型。中央型或偏中央型者均為脫出型。脫出型者非手術療法甚少有效，手術治療也有時遺留某種程度的神經係症狀，特別是有馬尾神經壓迫症狀者，即使24小時內行急症手術，取得比較滿意的效果的病例也多遺有會陰部及下肢感覺障礙。