第二章高血壓的中醫治療3
降壓藥的更換
當所服用的降壓藥效果不理想，或出現了比較嚴重的不良反應，或有更好的新降壓藥上市時，就會出現替代更換原先服用的降壓藥的問題。更換降壓藥需要遵守下列原則：
1更換藥物應在醫生指導下進行
更換降壓藥時，既要考慮降壓效果的銜接，又要考慮預防心腦血管發生意外，不宜自作主張隨意更換。
2注意平緩換藥
使用利尿降壓藥欲更換成轉換酶抑製劑時，需先停用利尿降壓藥3天，再使用換用藥物，如停用利尿降壓藥後立即使用轉換酶抑製劑，有可能發生嚴重的低血壓反應。強效降壓藥換成其他藥物時，前者減半量使用，加上換用藥物觀察7～10天，如無不良反應則停用原來藥物，並觀察血壓反應調整改用藥物，否則，降壓效果銜接不上，可使病情加重，甚至出現意外危險。
3不要過於頻繁換藥
有些降壓藥服用1周左右才有降壓效果，還有些降壓藥物服用1個月以後才可獲得最大的降壓作用，有的患者對此不夠了解，誤以為這些藥物的降壓效應不佳而頻繁更換藥物，這是血壓控製不滿意的最常見原因之一。再者，如果前麵服用的藥物在血液中還沒有代謝幹淨就服用其他藥物，也很有可能使兩種藥物發生互相作用，或產生不良反應。
黃連素降壓效果好
臨床應用表明，多數高血壓老年患者服用黃連素後，血壓可降至正常範圍。黃連素還可改善血流動力狀態，減少對心髒及腎的損害，即使長期服用也無不良反應。研究發現，黃連素的降壓作用與它含有的小檗堿有關。因為小檗堿直接作用於血管平滑肌，可舒張血管，促進血液循環。
“頑固性”高血壓病用藥
經藥物聯合使用後血壓仍然控製不滿意時，稱為“頑固性”或難治性高血壓。
頑固性高血壓病人應首先檢點自己的生活習慣是否有利於高血壓的治療，並在此基礎上注意以下幾點：
（1）排除繼發性高血壓需去醫院進行全麵的檢查，尤其注意排除腎性高血壓和腎上腺疾病如嗜鉻細胞瘤和原發性醛固酮增多症。
（2）對原有用藥方案加以調整更換部分藥物或增加藥物劑量，注意劑量的個體差異。
（3）注意是否在同服其他藥物如口服避孕藥、腎上腺皮質激素、某些消炎鎮痛藥物、某些抗抑鬱藥物等，能影響降壓效果。
（4）可試加用利尿降壓藥促使水鈉排出，有利於血壓的下降。
（5）肥胖病人選擇脂溶性藥物效果較好如美多心安、心得安、尼莫地平、福辛普利、雷米普利等。肥胖者伴胰島素抵抗及糖尿病者可選擇血管緊張素轉換酶抑製劑或非雙氫吡啶類鈣通道阻滯藥、長效雙氫吡啶類鈣通道阻滯藥。利尿降壓藥應采用吲噠帕胺、柳胺苄心定、卡維地洛等。
服用降壓藥要注意的問題
1要對症下藥
降壓藥物種類很多，每種藥的作用和適用對象也各不相同。因此，應在醫生指導下，選用合適的藥物，對症下藥方有療效，以免出現嚴重的後果。
2平穩降壓
降血壓不可操之過急，尤其是合並心腦腎靶器官損害的患者，降壓過快會加重心腦腎的缺血，甚至誘發腦卒中、心絞痛或導致腎功能下降。
3預防首劑綜合征
第一次使用某種高血壓藥物時，由於機體一時不適應，可能會產生心慌、暈尿等不良反應，甚至感到服藥後症狀加重，此稱首劑綜合征。容易引起上述綜合征的藥物主要是受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑。初服降壓藥采取小劑量服法可防止這種現象。
4忌用量過大
人體的動脈血壓是血液流向組織器官的動力，對保障各組織器官所需要的血流量具有重要意義，如血壓驟降，勢必會使心、腦、腎等重要器官血流量減少，缺血缺氧，發生功能障礙，甚至發生心肌梗死和腦梗死等嚴重並發症。
5降壓的同時要兼顧其他疾病的治療
高血壓是一種代謝紊亂的綜合征，血壓上升的同時，還伴有其他許多代謝紊亂，如血糖升高、血脂增高，動脈血管粥樣硬化等。多種危險因素聯合可引起更嚴重的心腦血管病，這也是相當多的高血壓病人，雖然堅持降壓治療，但卻未能避免中風或冠心病發作的一個主要原因。因此，在降壓的同時，還必須關注其他代謝方麵的改變，做到治療與降壓同步進行。
6長期服用降壓藥不會產生低血壓
有些患者擔心血壓正常後繼續服藥，會使血壓越來越低，其實，這種擔心是不必要的，因為降壓藥的主要作用是擴張周圍血管，降低周圍阻力，阻力正常了，血壓也就不會繼續降低了。
7長期服用降壓藥不會產生耐藥性
有些病人初期服用某種降壓藥，血壓控製的很好，但是過了幾年之後，仍在服用這種降壓藥，血壓卻產生了波動，或有所升高，這不一定是藥物產生了耐藥性，很可能是由於擴血管藥造成了水鈉瀦留等原因所致，加用少量利尿劑如氫氯噻嗪即可。
正確把握用降壓藥的時間
人的血壓波動是有規律的。經觀察發現，輕、中度原發性高血壓病人每日淩晨1～2時的血壓為全天最低點，然後血壓逐漸上升；早起6～8時為第一個血壓高峰，8時後開始下降；中午12～13時為第二個低穀，然後血壓開始上升；（18～20）時為第二高峰，也是全天最高之時，然後血壓又逐步下降。
124小時平穩降壓
高血壓病人一定要按照血壓波動規律及降壓藥物在體內作用時間合理用藥，即：第一次用藥時間要在早晨6時起床時。如果是中效藥物，在下午5～6時服第二次；如果是短效降壓藥物，那些僅限於白天血壓升高者應在中午12時、下午5～6時各加服1次。
2清晨降壓
為了控製清晨高血壓，防止心腦血管事件發生，通常主張晨起即服長效作用藥物。至於降壓藥物是飯前服好還是飯後服好，則要看攝取的食物是否影響藥物的吸收程度和速度，或藥物是否有明顯的胃腸道反應。
3使用長效藥物
有條件的患者應盡量選用長效降壓藥。在長效作用藥物中，鈣拮抗藥(如絡活喜)空腹或餐後服用療效相當好。血管緊張素轉換酶抑製劑中，喹那普利、培哚普利(雅施達)、西拉普利、貝那普利與食物同服時，會減少或減慢吸收，空腹服用療效好；福辛普利(蒙諾)、苯那普利(涪汀新)、依那普利、賴諾普利空腹或餐後服用，降壓效果不受影響。
4使用中效藥物
中效降壓藥依那普利、非洛地平(波依定)、美托洛爾(倍他樂克)、尼群地平等在血液中維持的時間在10～12小時左右。如硝苯地平控釋片，服用後能維持最低的有效血液中藥物濃度在12小時以上，尼群地平也可以維持6～15小時，依那普利則可達11小時左右。服用這類藥，l天可服用2次，大多數空腹服用較飯後服用起效快。不過，老年人、糖尿病患者或自主神經調節功能欠佳者為避免體位性低血壓等不良反應，一般應在飯後或兩餐之間服用。中效作用藥物一般應選擇早晨及午後2小時服藥，可降低日間活動後升高的血壓。對於夜間血壓明顯低於日間血壓者，應酌情在醫生指導下，根據動態血壓的結果選擇最佳的服藥時間，以免夜間血壓過低。
5使用短效藥物
短效降壓藥一般維持的時間在5～8小時左右，所以，一天必須服用3次，否則就不能保證有效的降壓效果。這類藥的維持作用時間不長，但起效作用時間卻很快，如硝苯地平僅需3～15分鍾、卡托普利需15～30分鍾。所以，在遇到血壓突然升高時，常用這些藥作為急救藥。需要注意的是：卡托普利(開博通)口服吸收受食物影響，如空腹服用可吸收60％～75％，餐後服用僅吸收30％～40％，故餐前1小時服用為好。硝苯地平、可樂定口服吸收良好，一般不受食物影響，空腹或舌下含服起效更快，一般應在血壓明顯升高時臨時服用。拉貝涪爾(柳胺苄心定)由於同時阻斷α受體和β受體，可引起體位性低血壓、胃部不適等不良反應，老年人及糖尿病患者應在餐後服用。短效藥服藥次數多，容易被遺忘，缺失保護的時段將使人體處於危險狀態。