第二章高血壓的中醫治療2
高血壓的治療目標
通常我們治療高血壓的目的有四，即控製血壓、減少並發症、降低死亡危險性、提高生活質量。
降壓治療尤其是對於預防中風、保護腎功能以及減緩心衰進程很有裨益。血壓下降的最大好處就是預防中風。在將血壓治療到“正常”或“理想”水平時，還應注意一些可以控製的危險因素如吸煙、血脂異常、肥胖、糖尿病等。危險因素越多，其病情發展程度自然就越嚴重，那麼治療這些危險因素的力度也就越大。
有許多人會誤認為隻要令人生厭的頭暈、頭痛等高血壓臨床表現被一些降壓藥給消除了就可以停藥了。追求“看得見、摸得著”的效果，這種心態對高血壓這種病未免有點“急功近利”。我個人認為理想的做法應“放長線釣大魚”，繼續服藥治療，直至血壓恢複正常為止。
高血壓的長期治療
治療高血壓，即控製血壓和減少高血壓造成的器官損害，一個人如果確診為高血壓病就要終生堅持治療，控製血壓，避免發生腦卒中、心肌梗死等嚴重並發症。
當今常用的降低血壓藥有β阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、α阻滯劑以及中藥等。以上藥物都各有其適應證及副作用，所以要謹遵醫囑。據從事心血管病多年的專家臨床觀察，認為高血壓病需要較長時間(但並不一定是終生)服用降壓藥，大多數病人需長期甚至終身服用。因為服藥時間太短血壓不能得到很好控製，則不能防止由高血壓引起的心、腦並發症，尤其是腦出血的發生。有些病人血壓不高時，可停用降壓藥，如：
(1)當引起血壓升高的一些因素得到長期較好的控製時，如堅持長期的體育鍛煉、減肥、戒煙酒、清淡飲食、避免精神與體力過度勞累等，如血壓已恢複正常，可將降壓藥減量，直至停用。
(2)當高血壓病患者出現並發症如左心室肥厚勞損、心功能不全、心肌梗死或腦卒中時，病人血壓可能降至正常，而不需再用降壓藥。
(3)部分老年高血壓病患者，由於年齡進一步增大，心肌收縮力降低，血壓可下降至正常，而不需繼續使用降壓藥。
需要注意的是，患者在沒有醫生的指導下不可擅自停藥。而且在停藥期間要定時測量血壓，一旦血壓有所升高或患者出現自覺症狀，應及時去看醫生或繼續服用降壓藥。
高血壓治療綜合措施
美國的一項新的研究成果表明：高血壓並非是一種疾病，而是由多種病變組成的綜合征。它包括血壓增高、血脂增高、動脈血管粥樣硬化及相關的其他血液化學異常。血壓高隻是症狀之一。這就回答了為什麼相當多的高血壓患者雖然長期服用降壓藥，但未能避免發生中風或冠心病的問題。控製高血壓可降低心腦血管疾病，如中風、冠心病的發病率及死亡率，但抗高血壓藥物本身有一定副作用。那些無自我感覺的單純性輕型高血壓患者，可采用非藥物綜合性治療，如低鹽低脂肪飲食、肥胖者減重、適當的體育活動、避免激動、戒煙酒、保證足夠睡眠等，這樣經3～6個月，多數病人的血壓可得到滿意控製。同時要治療其他病變，如降低血脂、血黏度等。
高血壓治療要注意的問題
1需終生降壓治療
高血壓病人常需要終生的降壓治療，在治療達到目標血壓後，仍需長期服藥，並定期隨訪血壓，監測其他危險因素和心血管疾病的變化，可根據具體情況作適當調整，但不宜頻繁更換降壓藥物。如無必要，不應突然停藥或換藥，以免產生血壓的反跳現象。
2根據不同病情合理用藥
各種降壓藥物有其各自的藥理學特點，臨床上應根據患者的年齡、高血壓程度和分級、有無並發症或夾雜症(如糖尿病、高血脂、心絞痛、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、支氣管和肺部病變等)及其他冠心病危險因素的存在與否，以及用藥後的反應選擇用藥，才能得到滿意的療效。
3可小劑量，聯合用藥
對緩進型高血壓患者，首選藥有利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑製劑，可根據不同患者的特點，選用這四類藥物中的一種，從小劑量開始逐漸增加劑量，直到血壓獲得控製或達最大量，或出現不良反應。達到降壓目的後再逐步改為維持量，以保持血壓正常或接近正常。維持量治療應力求簡單、用最小劑量，使副作用最少而病人能堅持服藥。對重度高血壓，可能一開始就需要聯合使用兩種降壓藥。聯合應用幾種降壓藥物的優點是：
（1）通過協同作用提高療效。
（2）減少各藥劑量使副作用減少。
4需注意不良反應
應密切注意降壓藥物治療中所產生的各種不良反應，及時加以糾正或調整用藥。原則上，理想的降壓藥應能糾正高血壓所致的血流動力學異常(增高的外周阻力和減少的心排血量)而不影響患者的壓力感受器反射機製。使用可引起明顯體位性低血壓的降壓藥物前，宜先向病人說明，從坐位或臥位起立時動作應盡量緩慢，特別是夜間起床小便時最要注意，以免血壓驟降引起暈厥而發生意外。近年發現噻嗪類利尿劑能升高血漿膽固醇和甘油三酯水平，β阻滯劑能增高血漿甘油三酯和降低高密度脂蛋白膽固醇水平，因此對血脂異常者應慎用。鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑製劑對血脂無影響，而α阻滯劑和中樞交感神經興奮劑能輕度降低血清總膽固醇，因此適用於伴有血脂異常的高血壓患者。
5依據動態血壓測定結果正確用藥
近年研究發現，高血壓患者靶器官損害與晝夜24小時血壓的關係較其與一次性隨測血壓關係更為密切。因此，在有條件時，應根據24小時動態血壓的測定結果選用長作用時間降壓藥或采用緩(控)釋製劑，以達到24小時的血壓控製，減少靶器官損害。
6對患病多年者不宜強求降壓
在血壓重度增高多年的患者，由於外周小動脈已產生器質性改變，或由於患者不能耐受血壓的下降，即使聯合使用幾種降壓藥物，也不易使收縮壓或舒張壓降至正常水平。此時不宜過分強求降壓，否則患者反會感覺不適，並有可能導致腦、心、腎血液供應進一步不足而引起腦血管意外、冠狀動脈血栓形成、腎功能不全等。
7老年人用藥應謹慎
對老年人的單純收縮期高血壓，應從小劑量開始謹慎使用降壓藥物，一般使收縮壓控製在140毫米汞柱以下為宜。可選用鈣拮抗劑或轉換酶抑製劑，必要時加用少量噻嗪類利尿劑。老年人壓力感受器不敏感，應避免使用胍乙啶、α阻滯劑和拉貝洛爾等藥物，以免產生體位性低血壓。
8急型高血壓的治療措施
急進型高血壓的治療措施和緩進型重度高血壓相仿。如血壓持續不下降，可考慮用冬眠療法；如出現腎功能衰竭，則降壓藥物以選用甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾、可樂定等為妥，且不宜使血壓下降太多，以免腎血流量減少而加重腎功能衰竭。
老年高血壓治療五不宜
高血壓的發病率隨年齡增加而增多，65歲以上的患者約占高血壓病人的35％。老年人血壓增高的特點是以收縮壓升高為主，舒張壓往往不高或相對偏低，隨年齡增長收縮壓逐步升高，而脈壓差增寬，血壓波動性大，易發生體位性低血壓等。加之老年人生理功能減退，因此在治療老年高血壓時應注意：
1不宜降壓過猛
老年高血壓患者多有全身動脈硬化，過猛、過速、過低降壓，會影響重要髒器的血液供應，出現心、腦、腎等缺血而誘發腎功能不全、心絞痛或腦血管意外。因此，治療時應注意在數天內使血壓逐漸下降。
2不宜用藥過濫
老年人對不同的藥物可能都有效，目前尚不能肯定哪種藥物最為有效，因此應盡量使用單一種類藥物治療，先從小劑量開始，以後根據血壓及治療反應再決定增減劑量，並經常測量立位血壓，警惕直立性低血壓的發生。總之，用藥不宜過濫，應盡量簡單，投藥方便，以便長期治療。
3不宜劑量過大
老年人體內水分減少，而脂肪含量相對增加，藥物在體內的分布就有所改變。老年人血漿蛋白的降低，藥物與蛋白對合減少，使具有活性的遊離藥物濃度增加，同時肝髒對藥物的滅活能力降低，而且隨年齡增長，腎髒的排泄功能減退，以上改變均導致同劑量的藥物在老年人中血藥濃度偏高，不良反應率增加。因此用藥劑量應控製在常規用量的1/2～2/3左右。
4不宜忽視藥物副作用
老年人心肌收縮力和竇房結功能已減弱，應避免單獨使用具有抑製心肌收縮力和影響心髒傳導係統的降壓藥。有些老年人對利尿劑的失鉀作用較敏感，通常主張常規補鉀，與保鉀利尿劑聯用，以免造成水電解質紊亂。
5不宜僅僅依賴藥物
中度限鹽對降壓有效，世界衛生組織建議每日攝鹽量以3～5克為宜，而對高血壓病人則應限製鈉鹽在每日2克以下，研究發現體重與血壓呈正相關，故肥胖者應減輕體重，同時適當運動，如散步，慢跑也有助於血壓下降。