第三節淚道損傷的修複與重建
淚小管損傷是眼瞼外傷中常見的疾病，淚小管斷裂如不采取適當的治療會引起永久性溢淚。新鮮的眼瞼皮膚裂傷合並淚小管斷裂，應在傷後24小時內積極行吻合手術，力求在解剖學及生理功能上同時達到一期修複。新鮮的淚小管斷裂吻合成功率可達90%以上。在多發外傷或外傷危及生命的時候醫生常常忽略顏麵外傷中的淚小管斷裂。損傷的淚小管若未能及時吻合或在急診手術時吻合失敗，最好在7日內行二次吻合。個別患者由於車禍等嚴重創傷，可以將傷口暫時縫合，二期酌情行淚小管吻合術。眶壁骨折及鼻骨骨折可造成淚囊及鼻淚管損傷，鼻淚管阻塞進而形成慢性淚囊炎。此兩種疾患雖不影響視力，但造成患者終生溢淚的痛苦。因此，淚道損傷的修複與重建顯得十分重要。許多學者在淚小管斷裂吻合技術上進行了多方麵的研究，包括手術方法、支撐物的材料及形狀的改良，使手術成功率大大提高。下麵分別進行闡述。
一、淚小管斷裂吻合術
（一）淚道解剖
淚小點為圓形或卵圓形，直徑0.2～0.3mm，上淚點與內眥相距6mm，下淚點與內眥相距6.5mm。淚小管的管徑約0.5～0.8mm，可擴大3倍。長度在垂直部為2mm，水平部為8mm，其中位於淺層結膜下部分4～5mm，而後向深部穿過何氏肌，走行於內眥韌帶後方，上下淚小管彙合成淚總管或分別進入淚囊。淚囊平均長12mm，前後寬4～8mm、左右寬2～3mm，容積約20mm3。淚囊區的血管分布有鼻側的眼瞼動脈和內眥動靜脈(距內眥角約8mm處)。
（二）尋找淚小管斷端的方法
傷後7日內斷端較易尋找，但傷口瘀血腫脹或組織缺損大以及瘢痕形成的陳舊病例，則尋找困難，並容易導致吻合不完全。
1.直視尋找法為首選方法。適用於新鮮及陳舊病例。在顯微鏡下徹底止血，插入探針，首先明確淚小管斷裂位置，根據淚小點至斷端的距離，尋找鼻側斷端位置。在瘢痕陳舊病例中，首先需逐層剪除瘢痕，即使是對10年以上的陳舊病例，隻要充分去除瘢痕也會找到淚小管斷端。
2.注水尋找法多用於新鮮及單純下淚小管斷裂病例，自上淚小點一次大量注入生理鹽水或染料，觀察斷端位置。但有時也不易觀察清楚。
3.探針尋找法豬尾針或14號圓針，自上淚點插入，經淚總管、下淚管、經過斷端至下淚點穿出，同時可將矽膠管帶入淚管內。新鮮及陳舊病例均可使用，注意有時容易出假道。
4.淚囊切開法上述方法均無效時，可經皮膚切口切開淚囊前壁，自淚總管開口處用探針逆行尋找斷端。
（三）吻合材料
留置物
目前常用的有硬膜外麻醉管和矽膠管。
（1）硬膜外麻醉管：外徑1～1.5mm，頂端為盲端，來源方便。缺點為質硬，一端需留置瞼緣外，影響外觀。
（2）矽膠管：矽膠管是由乙烯樹脂製造，安全可靠。外徑1.2mm，質軟，無刺激，留置淚小管中，外觀及效果均較理想。
留置時間
多數人主張留置3個月。
手術步驟
以單純下淚小管斷裂為例。
（1）麻醉：表麵麻醉或配製2%利多卡因5ml加入3～5滴腎上腺素，麻醉藥在傷口局部注入少量，以眼瞼不腫脹為宜，否則組織臃腫增加淚小管尋找難度。
（2）止血：充分止血，可用止血鉗或腎上腺素棉片。
（3）尋找淚小管斷端：確定斷裂處距離下淚小點的長度非常重要，首先自下淚小管插入探針，即可發現顳側斷口。＜4mm的斷裂，按淚小管的解剖位置，另一端要在瞼緣結膜下尋找；＞5mm以上的斷裂，應在淚阜及內眥韌帶附近尋找。
（4）支撐管的插入：找到鼻側斷端後，向斷口內注入生理鹽水加以證實。直接插入帶有盲端的硬膜外麻醉管或矽膠管，管內可插入管芯作為支撐，牙科針或針灸針均可，便於順利插入鼻淚管留置，另一端再逆行插入顳側斷端自下淚小點穿出，這樣可以減小支撐管走行的角度，便於操作。若環形插入矽膠管，可使用豬尾針或外科用14號圓針，利用其尾部的針孔，由上淚小點插入，自斷端暴露，將矽膠管穿入針孔，帶入上淚小管引出，另一端同前述方法逆行插入顳側斷端自下淚小點穿出。
（5）斷端吻合：吻合成功的關鍵是斷端確實吻合2～3針。原則上板層縫合，不損傷黏膜，管周圍縫合1～2針。目前使用6-0可吸收線吻合損傷小。在黏膜薄而少的情況下，特別是靠近瞼緣的斷裂，為吻合成功，必要時全層縫合。
（6）縫合皮下組織，間斷縫合皮膚。
（7）固定義管：硬膜外麻醉管遊離端縫合固定在下瞼緣皮膚上；矽膠管兩端結紮留置在內眥角。為防止矽膠管脫落，可將兩端加固一針縫線。