郭××,男,43歲,安徽省渦陽人。
首診:2010.6.23
患者於1963年起患慢性腎炎,2003年始出現腎功能不全,曾在南京軍區南京總院就診,後未堅持治療。有高血壓病病史。6月10日B超:LK97mm×39mm×38mm,RK94mm×39mm×37mm,雙腎慢性腎損害改變,腎功能:BUN29.8mmol/L,Cr862μmol/L,UA504μmol/L,血Hb107g/L,尿蛋白2+。刻下:麵色欠華,近感頭暈,腰酸不適,苔薄黃,脈細弦。從益腎健脾、和絡泄濁法進治。
二診:2010.7.28
7月27日查腎功能:BUN21mmol/L,Cr907.6μmol/L,UA553μmol/L,PRO2+,血Hb101g/L。刻下:時感頭暈,胸悶不著,無明顯腰酸,納穀可,大便日行2次,夜尿1次,舌質淡紅,苔薄白膩,脈弦細。平肝潛陽、益腎泄濁方進治。
三診:2010.9.1
複查腎功能:BUN22.2mmol/L,Cr676.4μmol/L,UA453.4μmol/L。自覺無明顯不適,苔薄黃,脈細弦。測血壓140/90mmHg。
7於7日方加丹參20g赤芍15g川芎10g。
餘藥同前。
四診:2010.10.13
9月24日複查腎功能:BUN20.5mmol/L,Cr337μmol/L,10天前感冒,昨日腎功能:BUN21.94mmol/L,Cr554.9μmol/L,UA434.3μmol/L。刻下:咳嗽咳痰,畏寒,腹脹便幹,納寐可,舌淡紅,苔薄黃,脈細弦。
五診:2010.11.17
昨日複查血生化:BUN20.83mmol/L,Cr584.2μmol/L,UA407.6μmol/L,畏寒感好轉,手足時有汗出,藥後惡心,血壓基本控製,舌質紅,苔薄黃,脈細。
7月28日方加茵陳15g,蒲黃15g,丹參20g,川芎10g,赤芍15g。
餘藥同前。
六診:2010.12.15
昨複查腎功能:BUN18.58mmol/L,Cr614.8μmol/L。口幹咽幹,時有咳嗽,畏寒,易感冒,大便日行3~4次,舌暗紅,苔黃,脈細。
7月28日方加炒白術10g,防風5g,炒山藥20g,丹參20g,蒲黃(包煎)15g。
按本病案為慢性腎炎、慢性腎衰竭尿毒症期,辨證屬脾腎虧虛、肝腎不足、濕濁內瀦,治以益腎健脾、平肝潛陽、滲濕泄濁。藥證合拍,治療有效,患者血Cr從900μmol/L的水平降至500~600μmol/L,並且症狀得以緩解,延緩了患者進入終末期透析的時間,是臨床中醫藥保守治療終末期腎衰竭的範例。