丁××,女,37歲,南京人。
首診:2008.9.17
發現紅斑狼瘡2年餘,ENA+,抗U1RNP+,抗SSA+,抗ds DNA Ab陽性,服用潑尼鬆治療。最近檢查SCr148.5μmol/L,BUN7.52mmol/L,UA483μmol/L,尿蛋白+,口幹,唾涎,舌暗紅苔薄膩,脈細弦。現服用潑尼鬆30mg,1/d,雷公藤多苷6片/d。
二診:2008.10.15
目前潑尼鬆減為20mg,1/d,同時服免疫抑製劑,現血肌酐偏高,寐差,腰酸,納可,夜尿2~3次,脫發,麵部紅赤,覺口幹,脈細,苔黃舌質紅。證屬陰虛濕熱,治以滋陰清利,兼以泄濁解毒。
三診:2008.11.12
麵部潮紅,睡眠有所好轉,納可,夜尿1~2次,口略幹,大便日行1~2次,潑尼鬆服用17.5mg,1/d(已服2周),苔薄黃,脈細。尿常規陰性,蛋白定量0.29g/24h。
四診:2008.12.10
尿常規:隱血2+,蛋白陰性,自覺無明顯不適,脈細,苔黃膩。證屬氣虛濕熱。
五診:2009.1.9
自覺關節酸痛不適,大便日行1~2次,質稀,夜尿1次,脫發好轉,脈細,苔薄黃,舌質紅。
六診:2009.3.20
排稀水便,無腹痛,停藥則正常,晨起關節酸楚不適,脈細,苔薄黃。尿常規:
隱血陰性。
按育齡期女性,是紅斑狼瘡的高發年齡,病史2年,已出現蛋白尿,血肌酐升高。症狀表現為陰虛濕熱,治法當養肝腎之陰,清熱利濕,泄濁解毒。鄒師之二蛇湯加減也,以白花蛇舌草、蛇莓為主,結合製僵蠶、蟬蛻、青風藤以祛風降蛋白尿;龍葵、全蠍以解毒。結合養陰之法,陰虛得以減輕,而主以益氣扶正,多用生黃芪、太子參、茯苓、薏苡仁之類,而製首烏、南北沙參、石斛繼守以益陰,鞏固其效。
經中藥迭進,糖皮質激素和雷公藤多苷漸減,而症狀和指標得以改善。