曹××,男,75歲,江蘇南京人。
首診:2009.8.5
高血壓病30餘年,尿檢異常3年。患者高血壓病30餘年,現服非洛地平(波依定)5mg,1/d,美托洛爾(倍他樂克)25mg,2/d,血壓控製在(140~150)/(85~90)mmHg,3年前發現尿檢異常,以蛋白尿、隱血為主,腎功能Scr110μmol/L左右,有“前列腺增生”史。今查尿常規,PRO2+,BLO2+。刻診:腰酸,易疲勞,下肢水腫時作,夜尿5~6次,舌質淡紅,有紫氣,舌苔薄白,脈細。治以益腎健脾滲濕和絡。
二診:2009.9.2
腰酸不適,口渴,納寐安,下肢輕微水腫,夜尿5~6次,泡沫多,怕熱,汗出多,大便一日1~2次,成形,脈細略弦,舌苔黃,舌質紅。近1個月複查尿常規,BLO+~2+,PRO+~2+,腎功能:UA421.9μmol/L,血清胱抑素1.85mg/L,CCr73.7ml/min,尿蛋白定量0.85g/24h。治擬益腎健脾,補氣養陰,活血和絡,利水滲濕。
三診:2009.9.23
腰酸疲乏,口幹,下肢水腫,按之輕微凹陷,夜尿5~6次,泡沫多,大便1~2次不成形,出汗好轉,易流涎,脈細略弦,苔黃。今測血壓174/90mmHg。囑控製血壓。
按本病案良性小動脈腎硬化症仍是本虛標實的證候,脾腎虧虛為本,濕熱瘀血為標,治療時當標本同治,正邪兼顧。良性小動脈腎硬化症多見於老年人,鄒師認為,本病總屬腎元虧虛。腎元包括腎陰腎陽,故補益腎元即通過維護腎氣,培補先天腎陰腎陽來實現。平補腎氣者,常用黃芪、山藥、川續斷、桑寄生、杜仲、狗脊等。滋腎陰者,喜用熟地、生地、山萸肉、製首烏、枸杞子、黃精、石斛等。溫腎陽者,常選菟絲子、仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉、巴戟天、鹿角片、紫河車等。補腎之時注重陰陽並補,以冀陰中求陽、陽中求陰,再依患者的陰陽偏性而有所側重,或滋陰為主,或溫陽為重。祛邪可以扶正,清熱利濕活血和絡以除其邪,防止濁毒等病理的產生,使病情進一步加重,亦體現了“治未病”的思想。