新型合作醫療發展創新的對策建議
一、完善新型合作醫療的製度設計
中共中央、國務院頒布的《關於進一步加強農村衛生工作的決定》中明確指出:“各級政府要積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療製度，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題”。“對農村貧困家庭實行醫療救助”。2003年1月衛生部、財政部、農業部三部門聯合下發的《關於建立新型農村合作醫療製度的意見》中也明確指出:“新型合作醫療製度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟製度”。根據以上文件內容，目前農村的社會醫療保障體係是由兩部分內容組成的：一個是以大病醫療統籌作為主要形式的新型合作醫療製度，一個是社會醫療救助製度。這兩個部分開始作為構建農村社會保障體係的基礎，並逐漸加以完善。
我們知道，新型合作醫療的製度設計中有一點是保大病製度，即選擇大病進行統籌這種製度設計，原因是為解決多年來困擾農民因病致貧或者因病返貧的問題，這些問題是農民生活中的頑疾，在不同程度上已經影響了農村經濟的進一步發展和農村的社會穩定。在具體操作中，據筆者調查，農村新型合作醫療的補償隻為參加合作醫療農民的大病醫療(或住院)費用提供部分報銷。這種製度設計存在著一些不足:首先，對真正貧窮的人幫助和解決問題的程度值得懷疑，因為特別窮的人無錢看病，越是大病越有困難，因此，無錢看病也就無法得到補助。其次，會發生小病不報銷沒有補助就不看，小病拖成大病，以求報銷的情況，照樣違背了合作醫療的初衷，這樣的選擇不完全是農民缺乏理性，與新型合作醫療的製度設計也是有關的。再次，這種隻能“保大病”的做法，“受益”者隻能是少數人和一些本不窮的人，原因很簡單，就因為大病不是多數人都得，而且也隻有富人才能看得起，所以窮人反而得不到保障，這些違背了醫療製度的平等性和可得性。
以上所介紹問題其實在城鄉都是較為普遍的現象。據《中關村》雜誌2005年3月報道，2003年，全國未就診人次為23.5億，相當於總患病人次的47%。“就全國平均而言，自我感覺患病但因為經濟困難而放棄門診服務者的比例，在1992年僅僅為5.2%，但到2003年底這一比例已經高達18.7%”。“放棄門診的後果，很有可能是小病拖成大病，最終進一步加重貧困人群的醫療負擔，從而使他們無法擺脫貧困”。
關於保大還是既保大又保小的問題一直爭論頗多，我們認為關於這一製度設計還是從源頭進行解決，保大不保小重要是經費緊張，主要為將有限經費用在大病醫治上。因此，為解決上述問題的尷尬局麵，就需要加大對合作醫療的投入，並且按大、小病確定補償比例。
二、新型合作醫療應該加大政府調控力度
在《關於進一步加強農村衛生工作的決定》、《關於建立新型農村合作醫療製度的意見》兩份文件中，都要求參加農村合作醫療遵循自願原則。從表麵上看，自願原則充分體現了農民的自主意願，尊重了農民的決策權利，體現了農民的民主決策和自主性，而且自願原則也是依據以往合作經濟組織發展曆程中出現的問題而提出的。
但值得考慮的是，農民的現實困境是對合作醫療製度本身的信任，加之並不是每個人都能看到合作醫療的初衷，看到合作醫療的長遠性，特別是每個人都難以預測未來身體健康狀況，老、弱、病、殘者更願意參加，而年輕體壯者則不願意，健康人群即使開始時參加了合作醫療，但由於其身體素質好，長期沒有生病，沒有享受到合作醫療的實惠，中途也會退出，不可能堅持下去。合作醫療的合作性就此失去意義，不再是健康者與身體有疾病者的互濟組織了。這就使參加人數有限，造成合作醫療基金數量少，形成一種患病人群之間的互助，不符合大數原則，也起不到抵禦風險的作用。這些因素會導致猶豫“短視”、沒有參加合作醫療的人，一旦遇到大病(或意外事件)會覺得措手不及，造成因病致貧或無力醫治。自願原則既會影響合作醫療的合作性，又使合作醫療的鞏固和發展受到了限製。
從醫療本身來講，這是每個人都應享有的權利，但若使每個人都能病有所醫，就目前的生產力情況看，還不現實。在生產力條件還達不到的情況下，可以利用製度的設計盡可能地達到這一目標。合作醫療就是一種製度設計，目的是通過多數人的互助合作使人人都能病有所醫。合作醫療從目前的選擇上看，是一種非常完美的製度，但其在操作中還有許多問題，如：合作醫療既然是一種好的製度，那麼為什麼不能讓每個人都參加？“現代社會保障是在社會成員內部實行的互助、互濟，不僅是一種社會責任，也是一種社會義務”。實行自願原則，使其失去了國家政策的“強製性”威力，一些地方政府會借口財力困難或真正的財力困難而拖延及不向合作醫療注入資金，使合作醫療也難以維係。所以合作醫療隻有實行強製原則，才能使這項製度維持和發展下去。