新型合作醫療發展現狀
一、目前發展概況
2004年至2006年，全國新型農村合作醫療共籌資329億元，4.7億人次的農民得到了醫療費用補償共計243.9億元。
2006年衛生部等七部委聯合下發的《關於加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》指出，各省（區、市）要在認真總結試點經驗的基礎上，加大工作力度，完善相關政策，擴大新型農村合作醫療試點。截至2006年12月31日，全國已有1451個縣（市、區）開展了新型農村合作醫療，占全國縣級行政區劃數的50.70%；覆蓋農業人口5.08億，占全國農業人口的58.46%；參加合作醫療的人口4.10億，占全國農業人口的47.15%；全國試點地區平均參合率為80.66%，東部地區參合率為82.27%，略高於中部地區的80.25%和西部地區的78.61%；東部地區新農合試點的發展速度快於中西部地區，東部地區試點縣數占其縣級行政區劃數的80.34%。預計2010年可實現新型農村合作醫療製度基本覆蓋農村居民的目標。這些數字在數量上說明了新型農村合作醫療的普及率是很高的。
在救助和實際效果上，也有一些數字可以說明。從2006年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。財政有困難的省（區、市），2006年、2007年分別增加5元，在兩年內落實到位。地方財政增加的合作醫療補助經費，應主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔。農民個人繳費標準暫不提高。同時，將中西部地區中農業人口占總人口比例高於70%的市轄區和遼寧、江蘇、浙江、福建、山東和廣東六省的試點縣（市、區）納入中央財政補助範圍。中央財政對遼寧、江蘇、浙江、福建、山東和廣東省按中西部地區補助標準的一定比例安排補助資金。2006年全國新型合作醫療共籌資244.90億元，其中中央財政給予的補助是42.7億元，與2005年相比增加了37.28億，地方財政補助資金達107.77億元。
合作醫療基金管理采取“以收定支，收支平衡，專款專用，專戶儲存”的原則，實行“封閉運行”。封閉運行的基本做法是：定點醫療機構先墊付新農合醫療基金，定期向經辦機構提出資金撥付的申請，經辦機構審核後，上報財政部門，財政部門審核無誤後，向銀行下達支付令，銀行將新農合資金直接劃撥到定點醫療機構的賬戶上。封閉運行的要求是：①合作醫療基金隻能在財政部門、經辦機構、定點醫療機構和報銷醫藥費的參合農民之間運轉，而不得流向其他地方；②合作醫療基金在財政部門、經辦機構、定點醫療機構之間劃轉隻能使用銀行票據，不得使用現金，即“錢賬分離”，經辦機構“管錢”，財政部門“管賬”。
二、合作醫療中存在的問題和麵臨的挑戰
雖然新型合作醫療製度本質和宗旨上是一種很好的製度設計，但製度的實施需要多種條件，上文所講述的數字僅僅從數量表明了一種製度的覆蓋程度和普及程度，但並不能說明這種製度的完美程度和製度設計中受益者的受惠程度。如果這種製度是日趨完善的和受益性大於其弊端的，那麼這種製度越普及就代表著影響更好，整個社會的收益是上升的；反之，則代表著製度越普及則越會給整個社會帶來負擔。製度誕生後的合理存續問題就成為至關重要了。可持續性的新型合作醫療的發展要解決五大機製問題：籌資機製、補償機製、製衡機製、信用機製、配套機製的問題。
第一，籌資機製。籌資解決的是新型農村合作醫療的費用從哪裏來。以前的合作醫療是集體經濟組織以公積金和公益金補助加個人出資的形式，現今的新型合作醫療是個人和中央財政與地方財政共同出資。這僅明確了出資主體為個人、地方財政和中央財政三方，所謂機製還應包括出資的方式。在出資方式上，目前出現了兩大問題：一個是“逆向籌資”，一個是“排序補貼”。所謂“逆向籌資”是指籌資的順序與合作醫療的發起順序是相反的，是農戶—地方財政—中央財政的順序，地方財政按照農民家庭為單位所繳納的資金額給予配套補助，中央財政再根據農民繳納的資金和地方財政的補助將補助資金補貼到位。所謂的“排序補貼”是指地方財政按照試點的各個地區農戶繳納的合作醫療費用的多少來確定補貼的金額，這也就是說哪個地區已繳納的合作醫療資金多就補貼哪個地區，這就造成了“馬太效應”。
這兩個問題在現實中又派生出兩個問題：一個是“農戶觀望”，一個是“累退”效應。所謂的“農戶觀望”是由逆向籌資造成的。農戶家庭對新型合作醫療的操作機製和現實的利益認識還不是很清楚，因此希望看到實在的利益後再出資，也就是先看到地方財政和中央財政給予的補貼，自己才肯出資，這也出於一種穩妥考慮，而現實的出資順序恰恰是政府先讓農戶出資，然後再給補貼，因此農戶與政府之間處於一種尷尬的觀望狀態。所謂“累退”效應是指根據以往的研究成果，隨著國民（地區）收入的提高，在總醫療費用支出中，個人支出的比例是下降的，而公共支出的比例是上升的。也就是說，在發達地區的省份，個人的支出比例其實是在下降的，而貧困地區的省份，個人支出比例占大頭，這就造成了累退，即越是貧窮的地區，個人出資比例越高，這也有地方財政吃緊的因素，總之會給個人造成的負擔越來越大，不利於新型合作醫療的發展和推廣。因此，中央財政在統籌醫療財政支出時應考慮到這一因素。