農村合作醫療在新農村建設中的發展創新
合作醫療概述
一、合作醫療發展的曆程
總體上說，合作醫療經曆了三個發展階段：第一階段是人民公社時期發展的農村合作醫療，第二階段是20世紀90年代實施的農村合作醫療，第三階段是現今正在試點的新型農村合作醫療。下麵我們將合作分為對合作醫療的初步探討、合作醫療製度的建立和發展、合作醫療的衰落、新型合作醫療的興起、新型合作醫療的新發展五部分，逐一分析。
（一）對合作醫療的初步探討
合作醫療在新中國成立後的發展中，首要的服務對象是工農兵群體，但是這被作為一個醫療方針進行貫徹和執行。雖然這一方針對農村醫療衛生條件的改善起到了重要作用，農村的醫療條件和一些病症的救治條件有了很大的改善，但農村缺醫少藥的情況仍較為普遍地存在，沒有根本性的改變。醫療設施和醫療衛生技術隊伍仍主要集中在城市裏。據1964年統計：在衛生技術人員分布上，高級衛生技術人員69%在城市、31%在縣和縣以下，但其中真正在縣以下的僅占10%。中級衛生技術人員城市占57%、農村占43%，其中在縣以下的僅占27%。中醫則大多數在農村。在經費使用上，全年衛生事業費用於公費醫療的占30%、用於農村的占27%，其中用於縣以下的僅占16%。這就是說，用於享受公費醫療的830萬人員的經費，比用於5億多農民的還要多。（《中央批轉衛生部黨委關於把衛生工作重點轉向農村的報告》（中發〔65〕586號），衛生部基層衛生與婦幼保健司編《農村衛生文件彙編（1951—2000）》，2001年2月編印，第27頁。）這種狀況引起了黨中央領導人的重視，1965年6月26日，毛澤東對此提出嚴厲批評，指示“把醫療衛生工作的重點放到農村去”。由此，全國開始對農村的醫療衛生給予了極大的關注和發展上的側重，醫療衛生開始在農村推廣。
“合作醫療”一詞最早出現在《讓合作醫療遍地開花》的評論文章中，該文章被登載在1958年9月13日的《健康報》上，該報還登載了一組介紹河南省一些地方舉辦合作醫療的情況。在《讓合作醫療遍地開花》這篇評論中寫道：“河南省在工農業生產全麵大躍進的新形勢下，伴隨著人民公社的建立和民辦醫療衛生事業的發展，一個規模巨大的共產主義的互助運動——全民性的‘合作醫療’正在河南省全麵展開。”
1959年12月，衛生部黨組上報中共中央《關於全國農村衛生工作山西翟山現場會議情況的報告》，該報告附件《關於人民公社衛生工作的幾個問題的意見》對於農村的醫療保健製度提出了如下意見：“關於人民公社的醫療製度，目前主要有兩種形式，一種是誰看病誰出錢，一種是實行人民公社社員集體保健醫療製度。與會代表一致認為，根據目前的生產發展水平，以實行人民公社社員集體保健醫療製度為宜。”“即現在各地所說的‘保健費’的辦法，或‘合作醫療’。”其主要特點是：社員每年交納一定的合作醫療費；看病時隻交藥費或掛號費；另由公社、大隊的公益金中補助一部分；隨著生產的發展逐步增加公益金補助部分。具體做法各地可根據當地條件製定。實行這種製度，對於開展衛生預防，保證社員有病能及時治療和鞏固公社的醫療衛生組織都較為有利，最重要的是分散了醫病帶來的對生活造成的風險。
（二）合作醫療製度的建立和發展
從上麵的分析我們看出，當時發展起來的合作醫療實質上具有濃厚的保險性質。我國農村正式出現具有保險性質的合作醫療製度，要追溯到1955年農業合作化發展的高潮時期。隨著農業合作化運動的發展，合作社的功能開始多元化。山西、河北、河南等省份的農村出現了一批保健站，主要由農業生產合作社舉辦。例如：1955年河南省正陽縣王店鄉團結社依靠集體力量辦起了第一家集體所有製的保健站，歸農業社主管；山西省高平縣米山鄉創立了集體醫療保健製度。
合作社辦保健站等形式的醫療機構的做法也有政策依據。1956年6月，全國人大三次會議通過的《高級農業生產合作社示範章程》第五十一條規定：“合作社對於因公負傷或因公致病的農民群眾要負責醫治，並且酌量給以勞動日作為補助。”這就意味著國家已經肯定了從製度上賦予集體經濟組織對農民的醫療衛生尤其是病症的醫治是有責任的，而且醫治經費是從合作社的公益金中提取，這與城市公費醫療的區別是政府沒有專門的撥款。當然此時要限於因公負傷，但我們知道當時的農業生產多數是集體經濟生產行為。
這種農村醫療機製是緣於集體製合作經濟組織之中，經費由合作社出，農民如患病，便可在合作社登記，領藥，也就是表麵上不花自己的錢，這為農民減輕了很大的醫療負擔。湖北麻城縣、河南登封縣城關鎮、正陽縣呂河鄉以及貴州義興縣靖南公社都紛紛建立了以集體組織為依托，由集體與個人共同出資，互助互濟的集體保健醫療站。山西省高平縣米山鄉聯合保健站就是實行“醫社結合”，並采取由社員群眾出“保健費”和生產合作公益金補助相結合的辦法建立集體醫療保健製度的典型。
很多學者至今仍認為，合作醫療要想真正辦成農民能夠信任，機製能夠完善的醫療製度，就必須有合作經濟組織作依托。
從1968年12月8日開始，《人民日報》在一年的時間內連續組織了24期“關於農村醫療衛生製度的討論”，對合作醫療製度的優越性進行了肯定和高度的讚揚，並對合作醫療的發展提出了很多建議，也對合作醫療如何完善提出了對策，理論界對合作醫療一片看好。理論的熱潮推動了實踐的發展，1969年全國出現了大辦農村合作醫療的熱潮，合作醫療遍地開花。
（三）合作醫療製度的衰落
剛才提到，有的學者認為合作經濟組織是合作醫療製度發展和完善的土壤，至今如此。1978年後，隨著家庭承包責任製的實行、人民公社製度的廢除，農村新的經濟體製和行政體製逐步形成和確立，農村基層衛生組織和合作醫療製度也進行了相應的整頓和改革。合作醫療存活土壤消失了，農村合作醫療出現了萎縮。
主要原因有：第一，領導體製發生改變，農村衛生經費的籌措渠道發生了改變。1983年後，農村推行以家庭為單位的農業聯產承包責任製，取代了原來以農業生產隊為基礎的集體農業經濟，個體承包經營是主體，醫療的費用也不再由集體經濟組織負責。中央政府改變了對衛生保健的籌資方式，籌資責任主要轉移到地方政府，而地方政府又將主要籌資責任轉移給醫療衛生機構。
以前的鄉鎮衛生院由縣衛生局領導，也就是說各個鄉鎮醫療衛生由縣裏統籌發展，資金由縣財政負責。到80年代中期，許多地方改變了鄉鎮衛生院由縣衛生局直接領導的體製，而將衛生院下放給鄉鎮政府管理，衛生院獲取財政支持資金的主要渠道由縣級財政轉到鄉鎮財政，這也是一種承包。這就造成盡管上級財政對衛生院的經費補貼總額還在逐年增加，但由於各鄉鎮之間的財政實力差距極大，在財政力量薄弱的鄉鎮，衛生院的經費來源得不到保障，自身的發展受到嚴重影響。改革後的醫療衛生體係與當地鄉鎮的財政收入直接掛鉤，這個生死攸關的民生問題也與當地的經濟一起搞了承包製，自負盈虧，自我發展。
第二，國家衛生財政資金支持的重點有所改變。“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的口號為農村醫療衛生係統的建立吹響了號角，但經濟體製改革偏向工業的導向也使醫療財政資金開始偏重城市。國家衛生財政投入傾斜農村的政策發生改變，使農村醫療衛生保障製度在國家宏觀整體製度環境中的環境適應性顯著下降，農村醫療衛生過去是以合作醫療為主體，以合作經濟組織的公益金補助為主要來源，國家減少了對農村醫療的財政支持比例，勢必會對農村醫療衛生事業發展形成障礙。在國家政治經濟轉型的關鍵時期，衛生部門提出“農村與城市並重”的衛生發展原則，但在實際操作中，“城鄉並重”的原則變成了“以城市為重點”。比如，在“七五”期間，國家投資為城市醫院增加了40萬張床位，而鄉鎮衛生院卻沒有得到國家投資。