當巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時,“環大西洋”號海輪已經消失了,21名船員也不見了,海麵上隻有一個救生電台還在有節奏地發著求救的信號。救援人員看著平靜的大海發呆,誰也想不明白在這個海況極好的地方,到底是什麼原因導致這艘最先進的海輪沉沒·這時有人發現電台下麵綁著一個密封的瓶子,打開瓶子,裏麵有一張紙條,共有21種筆跡,上麵這樣寫著:
一水理查德:3月21日,我在奧克蘭港私自買了一個台燈,想給妻子寫信時照明用。
二副瑟曼:我看見理查德拿著台燈回船,說了句“這小台燈底座輕,船晃時別讓它倒下來”,但沒有幹涉。
三副帕蒂:3月21日下午船離港,我發現救生筏施放器有問題,就將救生筏綁在架子上。
二水戴維斯:離崗檢查時,我發現水手區的閉門器損壞,就用鐵絲將門綁牢。
二管輪安特爾:我檢查消防設施時,發現水手區的消火栓鏽蝕,心想還有幾天就到碼頭了,到時候再換。
船長麥凱姆:起航時,工作繁忙,沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。
機匠丹尼爾:3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續報警。我和瓦爾特進去後,未發現火苗,判定探頭誤報警,拆掉交給惠特曼,要求換新的。
機匠瓦爾特:我就是瓦爾特。
大管輪惠特曼:我說正忙著,等一會兒拿給你們。
服務生斯科尼:3月23日13點我到理查德房間找他,他不在,我坐了一會兒,隨手開了他的台燈。
大副克姆普:3月23日13點半,我帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視。沒有進理查德和蘇勒的房間,說了句:“你們的房間自己進去看看。”
一水蘇勒:我笑了笑,也沒有進房間,跟在克姆普後麵。
一水羅伯特:我也沒有進房間,跟在蘇勒後麵。
機電長科恩:3月23日14點,我發現跳閘了,因為這是以前也出現過的現象,所以我沒多想就將閘合上,沒有查明原因。
三管輪馬辛:感到空氣不好,先打電話到廚房,證明沒有問題後,又讓機匠打開通風閥。
大廚史若:我接馬辛電話時,開玩笑說,我們在這裏有什麼問題?你還不來幫我們做飯?然後問烏蘇拉:“我們這裏都安全嗎?”
二廚烏蘇拉:我也感覺空氣不好,但覺得我們這裏很安全,就繼續做飯。
機匠努波:我接到馬辛電話後,打開通風閥。
管事戴思蒙:14點半,我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會餐。
醫生英裏斯:我沒有巡診。
電工荷爾囚:晚上我值班時跑進了餐廳。
最後是船長麥凱姆寫的話:19點半發現火災時,理查德和蘇勒的房間已經燒穿,一切糟糕透了,我們沒有辦法控製火情,而且火越燒越大,直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點兒錯誤,但釀成了人毀船亡的大錯。
看完這張絕筆紙條,救援人員誰也沒說話,海麵上死一樣的寂靜,大家仿佛清晰地看到了整個事故的過程。
雖然“環大西洋”號海輪上的船員每個人都隻錯了一點點,但卻釀成了不可估量的災難,其教訓恒得後人警醒。
企業也是一樣,哪十白是一個由幾個人組成的小公司也是經不起連續“差不多”的工作的積累誤差的,盡管有的誤差隻是1%、甚至1%。。由上到下布置一項任務,如果一個人差1%,下一個人又差1%,如此下去,等到真正執行任務的人接到這項任務的時候,恐怕這項任務已經變得麵目全非了,而他們執行任務的結果也就可想而知了。同樣,當由下向上傳遞一項建議或報告的時候,如果每一層的人都抱著“傳遞得差不多就行了”的心理,那麼最後傳遞到最高管理者那裏,這項建議或報告就可能變成了一項對倡議者的懲罰措施。對於那些員工多、機構龐大的大型企業更是如此。