上麵提到“循證醫學”這一新概念,在這裏有必要作個簡要的介紹。循證醫學進入醫學科學領域時間不長,可能大家還不太熟悉。它是一門以大係列的臨床試驗結果為依據,將試驗的結果與結論應用到某種疾病治療,從而使治療方案更趨合理的學科。循證醫學開展的試驗都是大規模、多中心參與的,有的還是多國共同參加的臨床試驗。這一學科目前已廣泛地應用於各臨床學科。在高血壓的治療中,應用以循證醫學為基礎的臨床試驗結果為指導是必然的。今後循證醫學的研究方法勢必在臨床各科疾病研究中得到進一步的發展。
2.高血壓的危險因素與靶器官損害
在前麵《高血壓對人體的危害知多少》中,我們已經介紹了高血壓的危險因素與靶器官損害的有關問題。2004年版《中國高血壓防治指南》也進一步明確地指出心血管疾病危險因素、靶器官損害、糖尿病及並存的心腦血管疾病、腎髒疾病、視網膜病變等。
3.心血管疾病的危險因素
①高血壓的“金標準”是大於或等於140/90毫米汞柱,如果超過這一標準,就可診斷為高血壓。如果高壓超過140毫米汞柱,而低壓低於90毫米汞柱,就可診斷為單純性收縮期高血壓,如果低壓高於90毫米汞柱,而高壓低於140毫米汞柱,就可診斷為單純性舒張期高血壓。
②年齡男55歲以上,女65歲以上具有較大危險性。
③吸煙則有百害而無一利,高血壓病人最好戒除。
④血脂異常是指總膽固醇、三酰甘油(甘油三酯)或低密度脂蛋白中的任何一項或多項升高都屬異常。
⑤心血管病家族史是指家庭成員中有高血壓病人,尤其是父母患有高血壓。
⑥體重指數>28是根據以下公式計算出來的,即體重指數(BMI)=體重(千克)/身高2(平方米)。
⑦C反應蛋白是指人體患急性炎症反應時所出現的一種蛋白質。當一個人患有高血壓、冠心病時,C反應蛋白就會增高,從而成為一種危險因素。
在2004年版《中國高血壓防治指南》中還新增加了一些重要的新內容,其中特別提到左心室肥厚、動脈壁增厚或動脈粥樣硬化斑塊形成,都被認為是靶器官損害。
同時,此指南還提出糖尿病為一種主要心血管臨床疾病,這對我們重新認識糖尿病具有重要的意義,明確了防治糖尿病已超越代謝病學科,應有心血管科參與。
對糖尿病病人而言,其指導作用在於要重視防治並發的心血管病。
(二)高血壓的實驗室常規檢查
高血壓的診斷除測量血壓外,還需進行實驗室常規檢查。2004年版《中國高血壓防治指南》中所提出的高血壓進行實驗室常規檢查項目包括:血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐、血紅蛋白與紅細胞壓積、尿液比重、尿蛋白、糖沉澱鏡檢、心電圖等。進行這一係列的實驗室檢查,有助於高血壓的診斷與危險分層。在這一指南中還提出了需要進一步檢查的項目,目的都是明確診斷,提高治療效果。
(三)沒有症狀不等於未患高血壓病
我的好友、同事、著名的心血管疾病專家盧教授非常生動地講,根據調查,現在高血壓的知曉率,也就是自己知道自己患有高血壓者僅占所有高血壓病人的50%,另50%因沒有什麼症狀,也未做什麼醫學檢查,像金老師一樣,不知道自己就是高血壓病人。在已知自己是高血壓病人的人群中,僅有50%進行了係統的治療。也就是說,在所有高血壓病人中,僅25%的病人進行了係統治療,其餘75%的病人因沒有明顯的症狀,或有症狀也誤認為是其他疾病,而沒有進行係統治療,這是非常可悲的。我們已經介紹過,高血壓對其所選擇的“靶子”———心、腦、腎的損害後果是相當嚴重的,甚至可以危及生命。
這些年來,醫學科技發展迅速,許多先進的現代化醫療檢查技術廣泛地用於臨床,在醫療保健工作中發揮了越來越重要的作用。許多疾病的發現並明確診斷都有賴於由醫學物理診斷“視、觸、叩、聽”到各項先進的醫學儀器檢查,包括血與尿的檢查。由於高血壓起病大都很隱匿,病程進展很緩慢,病人不易自己察覺,就稱“沒有症狀”;或在長期的緩慢的進程中,病人已相當適應血壓逐步升高的狀態,亦稱“沒有症狀”;對老年人而言,血壓變化往往與衰老進程同行,對血壓升高的異常表現就更難發現,也稱“沒有症狀”;有時不太認真的醫生對病人所說的症狀也不加重視,未考慮到是高血壓所致,這些都為高血壓的早期診斷帶來一定的困難。各種疾病,包括高血壓及其靶器官損害的表現都是錯綜複雜、千變萬化的,麵對種種臨床表現,尤其是高血壓所致的疑難病例的表現作出正確的解釋和判斷,並非易事。作為病人和家屬,尤其是老年人,都應密切留意是否有患高血壓的可能性,必要時到醫院就診。
(四)偶爾測得血壓升高未必就是患有高血壓病我們已經講過影響血壓變化的因素,凡測試過血壓的人都知道寒冷的冬季血壓往往比炎熱的夏季高,用動態血壓測定儀也可發現任何人在一天24小時中血壓都有規律地起伏著,但都在正常範圍之內,通常上午9~10點鍾時最高,然後逐漸下降,下午3~4點鍾時也會升高,在晚間睡覺時血壓會降到各自的最低點。我們常把血壓處於最高點時稱為“峰期”,把處於最低點時稱為“穀期”。而老年人的壓力反射敏感性低,血壓波動也就更大,尤其是早上剛醒來時,血壓可能會高一些,這時出現的血壓升高現象稱之為“晨峰”。
大家在長期實踐中也會感覺到,在一些特定的條件下血壓會上升。諸如人們在運動時,心率會加快,迫使心髒排出的血液增加,血壓就會隨之增高;在情緒激動時,腎上腺素分泌增多引起血管收縮,血壓也會隨之上升;人們在過分興奮或過分悲傷時,血壓就會突然增高;在煙民吸煙時,因煙霧中的尼古丁和外源性自由基(一種強氧化物)被吸入進到血液循環中,可以使心率增快,血壓也隨之上升;飲酒過量也同樣會使血壓上升;在醫院就診的病人,平時血壓正常,見到醫生有些“害怕”心理,也會引起血壓增高,這叫做“白大衣高血壓”,即見到穿白大衣工作服的大夫,心理緊張,血壓上升。因此,偶爾測得血壓升高未必就是患有高血壓病。嚴格地講,由於在生理狀態下血壓具有波動性,一次測定的血壓正常或升高,並不能就診斷為血壓正常或不正常。
(五)高血壓一經確診就必須注意更大的“險情”
對廣大群眾來說,高血壓並不太陌生,談起來多少都能講出一些道道來,尤其是老年人,已經是“久病成良醫”,對高血壓的了解就會更多一些。但是對於不太引人注目的特殊類型,尤其是一些新觀念可能就不太熟悉了,而這些特殊類型恰恰更危險、更可怕。要知道新觀念更重要、更科學,務必高度重視。
2002年我國18歲以上居民中高血壓患病人數約為1.6億,這個人數是很巨大的,要知道全世界近個國家中,全國總人口達到1億以上的,包括我們中國在內僅有10個,也就是說我國高血壓病人比全球180多個國家的全國人口還多,可見高血壓對我國人民的威脅之大。在這個巨大的高血壓病人人群之中,各種特殊類型絕對不在少數,更望引起大家關注。
1.收縮期高血壓
58歲的金老師,在這次義診中被發現患有高血壓。這雖屬“壞事”,但及時發現、及時確診、及時治療,“壞事”就變成“好事”——避免了病情在自己不知情的狀態下進一步發展,而導致嚴重的後果。義診中測得他的血壓為146/82毫米汞柱,當天下午他的血壓仍然是145/80毫米汞柱。依據診斷高血壓的“金標準”,他的收縮壓略高,而舒張壓正常,可初步診斷為收縮期高血壓。然而在2004年版《中國高血壓防治指南》頒布以前,許多人都認為正常的收縮壓應該是,年齡(歲)+90毫米汞柱,若以此為依據,金老師的正常收縮壓可為58+90=148毫米汞柱。這個公式試圖反映隨著年齡增高,收縮壓病、肥胖稱為“死亡四重奏”,總之,高血壓列為“五病綜合征”和“死亡四重奏”之首。
國外大數量20年隨訪調查發現,冠心病與收縮壓升高的相關性更為明顯,並發腦卒中、左心室肥厚、充血性心力衰竭與收縮期高血壓的相關性比舒張期高血壓更為密切。國內醫學家也進行了研究,單純性收縮期高血壓病中,並發腦出血、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等概率均高於一般高血壓病人。據報道治療收縮期高血壓病人的難度也較大。充分地應用通常用的抗高血壓藥物,能將90%的舒張壓控製在90毫米汞柱以下,而把收縮壓降到140毫米汞柱以下的控製率還不足70%。
要改變傳統認識,消除過時觀念的影響,除醫生要“充電”、“再學習”,病人要加強學習新知識外,製訂積極治療方案也是一項重要任務。而且,積極治療方案應是全方位的,包括一係列非藥物治療,從改善生活方式入手,注重調整生活節奏,減少情緒刺激,保持樂觀的心理狀態,堅持體格鍛煉,平衡飲食,減肥防胖,戒煙限酒,低鹽低糖等。並且要長期堅持,終身服藥。
2.脈壓增大的高血壓
多次測得金老師的血壓保持在/80毫米汞柱,表現為收縮壓高,而舒張壓正常,兩者之差為-80=65毫米汞柱,有的病人甚至基層醫務人員對此不甚重視,其實脈壓顯著增大決不是好兆頭,更不屬於正常的生理現象。要知道脈壓是反映動脈損傷程度的一項重要指標,脈壓越大表示血管的彈性越差,所受到損傷越重。嚴重的是隨著脈壓的增大,勢必加重對血管壁的損害,迫使動脈硬化的程度加重、速度加快,從而可引發一係列病變和損傷,包括心肌和腦組織的供血不足、左心室肥大等,其結果必然會增加心腦血管事件的發生和發展。
有關收縮壓升高的危害越來越受到重視,醫學專家們作過一些研究,盡管舒張壓在正常水平以下,而收縮壓穩定在一個較高水平,其後果也是嚴重的。有調查表明,當收縮壓穩定在160毫米汞柱,而舒張壓為75毫米汞柱,其結果比舒張壓為95毫米汞柱的病人腦出血與心肌梗死的發病率高出12%;脈壓為100毫米汞柱時,比脈壓為40毫米汞柱的病人患冠心病的風險增加了1.5倍。
現在醫學專家們推薦鈣離子拮抗劑與血管緊張素轉換酶抑製劑兩類降壓藥聯合應用,因這兩類藥物不僅能降低血壓,更能改善血管壁的彈性,糾正血管的結構與功能的異常。但是具體如何聯合應用降壓藥物,我們將在後麵《ABCD治療原則》中介紹,更重要的是請專科醫生提出用藥方案,遵照執行。
3.消瘦者高血壓
在一般人的印象中,高血壓病人往往都是胖乎乎的人群,上麵我們提到的“五病綜合征”“死亡四重奏”都包括重要的一員———肥胖者。當然高血壓病人中確實肥胖者居多,人們通常把肥胖當作高血壓的誘因之一,殊不知消瘦者患了高血壓,比肥胖者更糟糕、更危險。我們就遇到過消瘦者患有嚴重的高血壓,當時還有人懷疑是否測量血壓有誤,其實不然,那位消瘦的老年人確實患有高血壓病。國外新近研究表明,收縮壓在160毫米汞柱以上的較為消瘦的男性人群,死於心腦血管疾病的危險比血壓處於相同高度的肥胖男性人群大得多。
據報道消瘦高血壓病人的死亡率高於肥胖者,究其原因可能是因消瘦者末梢血管的阻力大於肥胖者,因而更容易發生心肌梗死與腦血管破裂;同時消瘦者本身體質較差,營養吸收能力低下,抗病能力弱;還可能因消瘦者往往性情較為急躁,發怒的幾率較高,導致體內引起血壓升高的激素分泌可能增加,誘發心腦血管疾病的幾率相對升高。因此,消瘦者患有高血壓,更應密切觀察其變化,積極地服用降壓藥物,有效地控製血壓上升,力爭把血壓控製在正常範圍以內,同時注意健身鍛煉,建立良好的生活方式,確保健康。
三、高血壓病的治療
(一)長期用藥是關鍵
我們已經知道高血壓是導致心腦血管疾病最常見、最重要的危險因素,是心腦血管疾病死亡的最為主要原因,被稱為“中國第一疾病”、“隱形殺手”。為了控製高血壓的不斷攀升,有關高血壓的藥物治療就顯得非常重要。
1.ABCD治療原則
ABCD原則是《英國高血壓指南》推薦的控製高血壓的原則。A是指血管緊張素轉換酶抑製劑,B是指β受體阻滯劑,C是指鈣離子拮抗劑,D是指利尿劑。AB阻斷釋放活性氧係統,CD拮抗離子,故最好將一種A或B與一種C或D聯合使用。建議的最好選擇為:起始用藥選擇A或B的一種或C或D的一種,如果血壓控製不好,再加用另一種藥物。
我國2004年版《中國高血壓防治指南》對防治高血壓推薦的六類降壓藥物中,除ABCD-1、2、3、4四類藥物,尚有5、6兩類α受體阻滯劑與血管緊張素Ⅱ抑製劑。現就這六類降壓藥物的適應證和禁忌證簡介如下:
(1)血管緊張素轉換酶抑製劑(ACE-1):
血管緊張素轉換酶(ACE)抑製劑,主要是ACE受到抑製後使血管緊張素I不能轉化為血管緊張素Ⅱ,從而使血壓下降,對輕、中、重度高血壓及腎性或原發性高血壓均有降壓作用,適用於各種高血壓,尤適用於高血壓合並心力衰竭、高血壓左心室肥厚、高血壓合並冠心病心肌梗死後、高血壓糖尿病微量蛋白尿、高血壓合並心髒病。這類降壓藥具有良好降壓作用,長效、中效、短效製劑俱全,供選擇品種較多,但是有幹咳等副作用。雙側腎動脈狹窄、高血鉀、腎功能損害(血肌酐>3毫克/分升)應屬禁忌證。值得注意的是服藥期間如出現血管性水腫、白細胞減少者應立即停藥。此類常用藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利等,能安全、有效地降低血壓。
(2)β受體阻滯劑:
β受體阻滯劑主要作用是減緩心率,減少心髒血液輸出量,因而產生降壓作用。這類藥物適用於各級高血壓,尤其適用於高血壓合並冠心病勞力型心絞痛、高血壓合並冠心病心肌梗死後、高血壓合並快速心律失常、高血壓合並肥厚性心肌病。這類降壓藥具有明顯的降壓作用,還有抗心肌缺血、減慢心律,降低心肌氧耗量,改善左心室功能,抗心律失常等作用。但是對血脂有一定幹擾,可能會掩蓋低血糖症狀。高血壓合並哮喘、高血壓合並慢性阻塞性肺病、高血壓合並嚴重周圍血管疾病、失償性心力衰竭、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯應屬禁忌證。高三酰甘油血症、1型糖尿病、心率低於54次/分者應避免應用。
(3)鈣離子拮抗劑:
所謂拮抗劑是指對於因鈣離子跨膜內流,而選擇性抑製突觸後膜,α受體激動所引起的升壓反應直接擴張血管,降低外周血管阻力而起到降壓作用。這類藥物適用於各級高血壓,尤其適用於單純收縮期高血壓、老年高血壓、高血壓合並冠心病心絞痛、高血壓合並腦供血不足。這類降壓藥降壓作用較強,可改善心、腦、腎供應功能和心功能(長效製劑優於短效製劑),某些長效製劑可消除或延緩動脈粥樣斑塊的形成。但是常出現麵部潮紅、輕度頭痛、踝腫、心率加快等,尤其是短效製劑更為顯著。
高血壓合並充血性心力衰竭、高血壓合並快速性心律失常、高血壓心源性休克應屬禁忌證。值得注意的是高血壓並存心髒傳導阻滯者禁用非二氫類鈣拮抗劑維拉帕米、地爾硫卓。此類常用藥物有硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、氨氯地平、非洛地平、地爾硫、異搏定等。
(4)利尿劑:
利用利尿藥物治療高血壓,主要是排鈉,以減少血漿容量和減輕心髒的前負荷,降低周圍血管的阻力,而達到血壓下降的目的。這類藥物適用於各級高血壓,尤其適用於單純收縮期高血壓、高血壓合並心力衰竭。這類降壓藥降壓作用快,價格低廉,可與其他五大類降壓藥靈活配用。
但是服用利尿劑每日劑量超過25毫克易致低血鉀,長期使用會對血糖、血脂和尿酸有幹擾。高血壓合並痛風、血脂異常、低血鉀應屬禁忌證。值得重視的是老年高血壓應避免大劑量應用利尿劑和使用強利尿劑,腎功能衰竭、高血鉀者應禁用抗醛固醇利尿劑。常用的利尿藥物有雙氫克尿噻、安體舒通等。
(5)α受體阻滯劑:
這類藥物適用於高血壓合並前列腺肥大、高血壓糖耐量減低、高血壓合並高脂血症,降壓作用較強。
(6)血管緊張素Ⅱ抑製劑(ARB):
這類藥物適用於各級高血壓。適應證、禁忌證及優點都與血管緊張素轉換酶抑製劑相同,不良反應與它比則較為輕。
2.積極推薦使用長效降壓藥物
2004年版《中國高血壓防治指南》積極推薦長效降壓製劑,這是因為使用長效降壓藥既可獲得較好的療效,又簡單、方便,容易記住吃藥的時間,不會因日常生活忙碌而忘記服藥。具體地講:
(1)使用長效降壓藥對控製高血壓病人的血壓波動較好,可使病人血壓在24小時內保持相對穩定。
(2)長效降壓藥明顯優於短效降壓藥,因服藥次數減少,通常都是每日1次,服用時間固定,不易忘記,以免漏服;又因血壓波動較小,可使靶器官損害進程減緩,長效藥物不良反應也相對較輕。
3.強調降壓藥物應小劑量聯合應用
2004年版《中國高血壓防治指南》中強調降壓藥須小劑量聯合應用,通常指2種及2種以上降壓藥合用。什麼是小劑量呢?所謂的小劑量是指使用藥物常規劑量的1/4、1/3、1/2,並且所用劑量必須在有效治療劑量的範圍以內,才能達到聯合用藥效果。例如:利尿劑類氫氯噻嗪每日12.5~25毫克,ACE-1類依那普利每日10~20毫克,β受體阻滯劑類美托洛爾每日50毫克,鈣拮抗劑類氨氯地平每日5~10毫克,血管緊張素Ⅱ類伊具沙坦每日150毫克,α受體阻滯劑類特拉唑嗪每日1~5毫克。這些降壓藥物的應用都稱為小劑量聯合用藥。
有研究顯示,單一服用降壓藥對老年高血壓病人,尤其是2,3級高血壓病人的降壓療效非常低,常在25%~50%之間,很難使血壓控製在安全界線以內。小劑量聯合用藥可使降壓療效提高到70%~80%,並且可提高病人的順應性,對心、腦、腎靶器官有協同保護作用,還可降低和減少單一降壓藥的不良反應。例如單一用鈣拮抗劑類降壓藥可引起麵部潮紅、踝部水腫、心率過快等不良反應,而聯合應用β受體阻滯劑可消除麵部潮紅和心率過快的不適,又加強了降壓的療效。
4.降壓藥物必須要按時按量服用
對高血壓病人需要終身服降壓藥,我們注意到,有些病人因長期服藥,有時有些厭倦,尤其是工作繁忙時,往往可能出現疏忽,忘記按時服藥。因此,有不少高血壓病人,特別是老年病人服用降壓藥十分隨意,根本不遵醫囑要求服用。例如,每日需服3次,隻服用2次,甚至服1次,每次應服2片的隻服1片;服長效降壓藥者,不少人也不按時服,什麼時候想起就什麼時候服,毫無規律;要求在飯前1小時空腹服的降壓藥卻在飯前幾分鍾服;不可以掰開服或不能嚼服的降壓藥,也掰成小塊嚼服等等。這些不按醫囑要求、不規範的用量、不規範的服藥時間、不規範的服藥方法都會影響治療效果,更談不上減少血壓波動、使血壓達標和減緩心、腦、腎靶器官的損害,甚至還可能增加不良反應。