十五、白內障
年齡相關性白內障是老年開始發生的晶狀體混濁，隨著年齡增加，患病率明顯增高。由於它主要發生於老年人中，所以又稱老年性白內障。分為皮質性、核性和後囊下三類。中醫眼科稱之為“圓翳內障”。外傷性者稱為“驚震內障”，先天性者稱為“胎患內障”。病因比較複雜，可能是與環境、營養、代謝和遺傳等多種因素，對晶狀體長期綜合作用的結果。一般認為，氧化損傷引起白內障的最早期變化。氧化作用會損傷晶狀體細胞膜，使維持細胞內正常低鈉和高鉀離子濃度的酶栗功能明顯改變，對鈉離子的通透性增加，使晶狀體內的鈉離子增加，導致水的流入，開始了皮質性白內障的過程。氧化作用也能使晶狀體核內的可溶性晶狀體蛋白經氧化、蛋白水解、糖化和脫酰胺作用而發生變化，使晶狀體蛋白聚合，形成不溶性的高分子量蛋白，開始了核性白內障的過程。上述變化使晶狀體內結構改變，屈光指數波動，使通過晶狀體的光線發生散射。流行病學研究表明，紫外線照射、過量飲酒、吸煙、婦女生育多、心血管疾病、高血壓、精神病、機體外傷等與白內障的形成有關。
【臨床表現】
一般常為雙眼患病，但發病可有先後，嚴重程度也不一致。主要症狀為，眼前陰影和漸進性、無痛性視力減退。由於晶狀體吸收水分後體積增加，屈光力增強。因晶狀體纖維腫脹和斷裂，使屈光度不均一，可出現單眼複視或多視。因吸收水分，晶狀體纖維腫脹，注視燈光時可有虹視現象。由於光線通過部分混濁的晶狀體時發生散射，幹擾視網膜上成像，可出現畏光和眩光。
1.皮質性白內障，目前在臨床上最為常見。按其發展的過程一般分為4期。初發期：晶狀體皮質內出現空泡、水裂和板層分離，空泡為圓形透明小泡，位於前後皮質中央部或晶狀體縫附近。水裂的形態不一，從周邊向中央逐漸擴大。板層分離多在皮質深層，呈羽毛狀。楔形混濁常見，位於前後皮質，尖端向著晶狀體中心，基底位於赤道部。這些混濁在赤道部彙合，形成輪輻狀，或在某一象限融合成片狀混濁。散瞳後，應用檢眼鏡徹照法，可在眼底紅光反射中看到輪輻狀混濁的陰影。此時瞳孔區的晶狀體未累及，一般不影響視力。晶狀體混濁發展緩慢。可經數年才進入下一期。
膨脹期：又稱未熟期，晶狀體混濁繼續加重時，滲透壓改變，在短期內有較多水分積聚，晶狀體急劇腫脹，體積變大，將虹膜向前推移，前房變淺，可誘發急性閉角型青光眼。晶狀體呈不均勻的灰白色混濁，在裂隙燈下仍可看到皮質內的空泡、水裂和板層分離。視力明顯減退，眼底難以看清。
成熟期：經膨脹期後，晶狀體內水分和分解產物從囊膜逸出，晶狀體恢複到原來體積，前房深度恢複正常。晶狀體逐漸全部混濁。患眼視力降至眼前手動或光感。眼底不能窺人。從初發期到成熟期可經10個多月至數10年不等。
過熟期：如果成熟期持續時間過長，經數年後晶狀體內水分繼續丟失，體積縮小，囊膜皺縮，出現不規則的白色斑點及膽固醇結晶，前房加深，虹膜震顫。晶狀體纖維分解液化，呈乳白色，棕黃色的晶狀體核沉於囊袋下方，可隨體位變化而移動，上方前房進一步加深，稱為白內障。當晶狀體核下沉後，視力可突然提高。過熟期白內障囊膜變性，通透性增加或出現細小的破裂。當液化的皮質漏出時，可發生晶狀體誘發的葡萄膜炎。長期存在於房水中的晶狀體皮質可沉積於前房角；也可被巨噬細胞吞噬，堵塞前房角，引起繼發性青光眼，稱為晶狀體溶解性青光眼。當患眼受到劇烈震動時，可使晶狀體囊膜破裂，晶狀體核脫入前房或玻璃體內，引起繼發性青光眼。過熟期白內障的晶狀體懸韌帶發生退行性改變，容易發生晶狀體脫位。
2.核性白內障較皮質性白內障為少見，發病年齡較早，進展緩慢。混濁開始於胎兒核或成人核，前者較多見，逐漸發展到成人核完全混濁。初期晶狀體核呈黃色混濁，但很難與核硬化相鑒別。核硬化是生理現象，由於晶狀體終身生長，晶狀體核密度逐漸增加，顏色變深，透明度降低，但對視力無明顯影響。對核性白內障，散瞳後用徹照法檢查，在周邊部環狀紅色反光中，中央有一盤狀暗影。眼底檢查僅可由周邊部看清眼底。由於屈光力增加，可發生近視。遠視力的減退較慢。由於中央和周邊部屈光力不同，形成晶狀體雙焦距，可產生單眼複視或多視。因周邊部屈光力沒有改變，擴瞳前後的視力是不同的。核性白內障以後逐漸變為棕黃色或棕黑色。此時視力極度減退，眼底已不能看清。這種核改變可持續很久而不變，可同時有皮質混濁，但不易成熟。
3.後囊膜下白內障後囊膜下淺層皮質出現棕黃色混濁，為許多致密小點組成，其中有小空泡和結晶樣顆粒，外觀似鍋巴狀。由於混濁位於視軸，所以早期出現明顯視力障礙。此類白內障進展緩慢，後期合並晶狀體皮質和核混濁，最後發展為成熟期白內障。
【診斷要點】
一般在散瞳以後，用檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體。根據晶狀體混濁的形態和視力情況可以明確的診斷。當視力減退與晶狀體混濁程度不相符合之時，應該進一步的檢查，尋找其他病變，避免因為晶狀體的混濁而漏診其他眼病。治療多年來，一直在尋找有效藥物預防和延緩年齡相關性白內障的發生和發展，但是目前以中藥、中成藥和針刺治療和控製白內障的發展。因為白內障而影響工作和生活的時候，可以考慮手術治療。通常采用白內障囊外摘除（包括超聲乳化術）聯合人工晶狀體植人術。在某些情況下也可行白內障囊內摘除術，手術後給予配戴眼鏡或角膜接觸鏡矯正視力。
【針刺取穴】
主穴：承泣、太陽、風池、攢竹。
配穴：足三裏。
手法：太陽斜刺0.5寸，風池針尖微向下向鼻尖斜刺1.2寸。承泣、足三裏直刺1.5寸。攢竹平刺1寸。
方義：取足陽明經之承泣以疏調局部經氣，通絡明目。太陽為經外奇穴，具有祛疲通絡、開竅明目的作用。風池為足少陽經之穴，有平肝清熱、通絡明目的作用。攢竹明目通絡。足三裏多氣多血，為陽明經之穴，取之以健脾益胃，補氣養血，上榮目竅。各穴共奏滋養肝腎、補益精血、通絡開竅、解鬱明目之功效。
【穴位介紹】足三裏。
【定位】犢鼻穴下三寸，脛骨前脊外一橫指處。
【解剖】在脛骨前肌，指長伸肌之間；有脛前動、靜脈；為腓腸外側皮神經及隱神經的皮支分布處，深層當腓深神經。
【針刺方法】直刺1~2寸。
【附注】①足陽明經所入為：“合”。②本穴有強壯作用，為保健要穴。
【常用成藥】
外點珍珠明目液或麝珠明目液：每次2滴點雙眼，每曰3次。外點卡林優、白內停眼藥水，每次2滴點雙眼，每日3次。口服複明片：每次5片，每日3次。