十四、鞏膜炎
（一）表層鞏膜炎
表層鞏膜炎是一種複發性、暫時性、自限性鞏膜表層組織的非特異性炎症，以無明顯刺激症狀的眼紅為其特征。經常發生於角膜緣至直肌附著點的區域以內，並以瞼裂暴露部位比較常見。女性發病率是男性的2倍，好發於20~50歲，約1/3的病人雙眼同時或先後發病。中醫眼科稱之為“火府症”。
1.結節性表層鞏膜炎結節性表層鞏膜炎比較常見，經常急性發病，以局限性結節樣隆起為其特征。結節多為單發，呈暗紅色，圓形或橢圓形，直徑2~3目。結節及周圍結膜充血和水腫。並且有疼痛和壓痛，以及輕度刺激的症狀，但是一般不影響視力。每次發病持續約2周，炎症逐漸消退，2/3的病人可以多次複發。
2.周期性表層鞏膜炎周期性表層鞏膜炎呈周期性發作，間隔1~3個月，其發病突然，每次持續1天至數天。病變部位鞏膜表層和球結膜彌漫性充血水腫，呈紫紅色的外觀。症狀一般比較輕，表現為輕微的疼痛和灼熱感，有時可以伴有眼瞼的神經血管性水腫，視力多不受影響。偶有病人出現瞳孔括約肌和睫狀肌癌攣，引起瞳孔縮小和暫時性的近視。婦女多在月經期發作，但是複發的部位不固定。
表層鞏膜炎應與結膜炎和鞏膜炎相鑒別。結膜血管可推動，而表層鞏膜血管相對不可以移動，這是結膜炎與表層鞏膜炎的鑒別要點。表層鞏膜血管充血呈放射狀垂直走行，滴腎上腺素以後血管迅速的變白，而且更為深層的鞏膜充血為紫紅色，滴腎上腺素之後也不容易退色。
（二）深層鞏膜炎
深層鞏膜炎為鞏膜基質層的炎症，其病情和預後比表層鞏膜炎嚴重，對眼的結構和功能有一定潛在破壞性。本病好發於20~60歲，女性多見，509.以上為雙眼。鞏膜炎可分為前鞏膜炎和後鞏膜炎，前鞏膜炎又可分為結節性、彌漫性和壞死性。中醫眼科稱之為“火疳症”或“白膜侵睛症”和“白睛青藍症”。常見病因：①與多種全身感染性疾病，如與結核、麻風、梅毒、帶狀皰疫有關，也可能與感染病灶引起的過敏反應有關。②與自身免疫性結締組織疾病有關，如風濕性關節炎、肉芽腫、係統性紅斑狼瘡、多發性結節性動脈炎等。③代謝性疾病，如疼痛可能與鞏膜炎有關。④其他原因，如外傷或結膜創麵感染擴散，常見病原體為細菌、真菌和病毒。附近組織如結膜、角膜、葡萄膜或眶組織炎症直接蔓延也可引起鞏膜炎。此外，還有一些不明原因的鞏膜炎。
鞏膜炎的原因很多，且不易確定，多數患者伴有全身免疫性疾病。因此對鞏膜炎患者應作係統性檢查，特別是要注意皮膚、關節、心血管和呼吸係統情況。實驗室檢查，如全血圖、血沉、血清學分析以及胸部X線檢查有助於病因學診斷。
（三）前鞏膜炎
前鞏膜炎病變位於赤道部之前，雙眼先後發病。眼部疼痛劇烈，有刺激症狀。病變位於直肌附著處時，眼球運動使疼痛加劇。一次發作可持續數周，病程反複、遷延可達數月或數年。炎症消退後，病變區鞏膜被瘢痕組織代替，鞏膜變薄，葡萄膜顏色顯露而呈藍色。此外，尚可並發葡萄膜炎、角膜炎、白內障，因房角粘連可形成繼發性青光眼。
1.結節性前鞏膜炎占鞏膜炎的44%。病變區鞏膜呈紫紅色充血，炎症浸潤與腫脹，形成結節樣隆起，結節質硬，壓痛，不能推動。40%病例可有數個結節，並可伴有表層鞏膜炎。
2.彌漫性前鞏膜炎本病相對良性，約占鞏膜炎的40%。鞏膜呈彌漫性充血，球結膜水腫。60.的病例炎症累及部分鞏膜，而409.病變累及整個前鞏膜。
3.壞死性鞏膜炎是一種破壞性較大、常引起視力損害的鞏膜炎症，約占鞏膜炎的14%。常雙眼發病，病程長短不一，可伴有嚴重的自身免疫性疾病，29%的患者在發病5年內多因血管炎而死亡。發病初期表現為局部鞏膜炎性斑塊，病灶邊緣炎性反應較中心性重。眼痛明顯，與鞏膜炎症征象不成比例。病理改變為鞏膜外層血管發生閉塞性脈管炎，病灶及其周圍出現無血管區，受累鞏膜可壞死變薄，顯露出脈絡膜。如果未及時治療，鞏膜病變可迅速向後和向周圍蔓延擴展。炎症消退後，鞏膜可呈藍灰色外觀，且有粗大吻合血管圍繞病灶區。另有一種炎性征象不明顯的壞死性鞏膜炎，主要表現為進行性鞏膜變薄、軟化、壞死和穿孔，因此又名穿孔性鞏膜軟化症，多數患者伴有長期的風濕性關節炎。
（四）後鞏膜炎
後鞏膜炎為發生於赤道後方鞏膜的一種肉芽腫性炎症。本病臨床少見，僅占鞏膜炎的29%，單眼發病為多，一般眼前段無明顯改變，診斷要點較困難。臨床表現為程度不同的眼部壓痛，眼瞼及球結膜水腫等。
【針刺取穴】
主穴：太陽、承泣、球後、攢竹。
配穴：睛明、列缺、曲池、風池。
手法：承泣、睛明直刺1寸。球後直刺1.2寸，曲池直刺1.5寸。太陽斜刺0.5寸。攢竹平刺0.5寸，列缺斜刺0.3~0.5寸。
方義：攢竹為足太陽經之穴，主治一切目疾，為目赤腫痛70%。
常用穴。承泣為足陽明經之穴，清熱止痛、通絡散結。睛明為五脈之會穴，疏通經絡、清熱散結的作用。風池為手足少陽經、陽維脈三脈之會穴，有通經活絡、調和氣血、祛風散邪的作用。列缺為手太陰經之穴，有宣散結滯、通絡止痛的作用。曲池為大腸經之穴，肺與大腸相表裏，曲池與列缺相配，具有清泄肺經之鬱熱、宣散肺經之結滯的作用。各穴共奏宣肺清熱，散結通絡的功效。
【穴位介紹】列缺。
【定位】橈骨莖突上方，腕橫紋上1.5寸。
【解剖】在肱橈肌腱與拇長展肌腱之間，橈側腕長伸肌腱內側；有頭靜脈、橈動靜脈分支；並有前臂外側皮神經和橈神經淺支的混合支。
【針刺方法】向上斜刺0.3~0.5寸。
【常用成藥】
點眼藥：珍珠明目液：每次2滴，每日6次。
雷公藤多甙片：每次2片，每日3次，飯後服用，20天為1個療程。
抗病毒口服液：每次10~20，每日2~3次，溫開水送服。雙黃連口服液：每次10~20，每日2~3次，溫開水送服。龍膽瀉肝口服液：每次10，每日3次，溫開水送服。清開靈口服液：每次10~20，每日2~3次，溫開水送服。
【現代進展】
（1）李誌英主編.中西醫結合眼科急診學.廣州：廣東科技出版社，2001，192：針灸：①針刺：取迎香、列缺、尺澤、合穀、太淵、上星、四白、承泣、曲池、攢竹、絲竹空、太陽等穴，強刺激手法，不留針，每次取4~5個穴位，每日1次，10次為1個療程。②穴位刺血：太陽、上星、四白、承泣、合穀、睛明穴，每次取穴位2個，輪流針刺使之出血。③三棱針點刺：隱白、至陽穴，以三棱針點刺，出血5~7滴，每日1次。
（2）王永炎、莊曾淵主編.今日中醫眼科.北京：人民衛生出版社，2000，103.針灸療法：主穴：睛明、攢竹、絲竹空、承泣、球後、太陽、風池、四白、肺俞。配穴：列缺、合穀、尺澤、曲池、太衝、光明、肺俞，臨證時每次取主穴，配穴各2~3穴，每口1次，雙側同刺，患側用瀉法，健側用補法。