十四、鞏膜炎
(一)表層鞏膜炎
表層鞏膜炎是一種複發性、暫時性、自限性鞏膜表層組織的非特異性炎症,以無明顯刺激症狀的眼紅為其特征。經常發生於角膜緣至直肌附著點的區域以內,並以瞼裂暴露部位比較常見。女性發病率是男性的2倍,好發於20~50歲,約1/3的病人雙眼同時或先後發病。中醫眼科稱之為“火府症”。
1.結節性表層鞏膜炎結節性表層鞏膜炎比較常見,經常急性發病,以局限性結節樣隆起為其特征。結節多為單發,呈暗紅色,圓形或橢圓形,直徑2~3目。結節及周圍結膜充血和水腫。並且有疼痛和壓痛,以及輕度刺激的症狀,但是一般不影響視力。每次發病持續約2周,炎症逐漸消退,2/3的病人可以多次複發。
2.周期性表層鞏膜炎周期性表層鞏膜炎呈周期性發作,間隔1~3個月,其發病突然,每次持續1天至數天。病變部位鞏膜表層和球結膜彌漫性充血水腫,呈紫紅色的外觀。症狀一般比較輕,表現為輕微的疼痛和灼熱感,有時可以伴有眼瞼的神經血管性水腫,視力多不受影響。偶有病人出現瞳孔括約肌和睫狀肌癌攣,引起瞳孔縮小和暫時性的近視。婦女多在月經期發作,但是複發的部位不固定。
表層鞏膜炎應與結膜炎和鞏膜炎相鑒別。結膜血管可推動,而表層鞏膜血管相對不可以移動,這是結膜炎與表層鞏膜炎的鑒別要點。表層鞏膜血管充血呈放射狀垂直走行,滴腎上腺素以後血管迅速的變白,而且更為深層的鞏膜充血為紫紅色,滴腎上腺素之後也不容易退色。
(二)深層鞏膜炎
深層鞏膜炎為鞏膜基質層的炎症,其病情和預後比表層鞏膜炎嚴重,對眼的結構和功能有一定潛在破壞性。本病好發於20~60歲,女性多見,509.以上為雙眼。鞏膜炎可分為前鞏膜炎和後鞏膜炎,前鞏膜炎又可分為結節性、彌漫性和壞死性。中醫眼科稱之為“火疳症”或“白膜侵睛症”和“白睛青藍症”。常見病因:①與多種全身感染性疾病,如與結核、麻風、梅毒、帶狀皰疫有關,也可能與感染病灶引起的過敏反應有關。②與自身免疫性結締組織疾病有關,如風濕性關節炎、肉芽腫、係統性紅斑狼瘡、多發性結節性動脈炎等。③代謝性疾病,如疼痛可能與鞏膜炎有關。④其他原因,如外傷或結膜創麵感染擴散,常見病原體為細菌、真菌和病毒。附近組織如結膜、角膜、葡萄膜或眶組織炎症直接蔓延也可引起鞏膜炎。此外,還有一些不明原因的鞏膜炎。
鞏膜炎的原因很多,且不易確定,多數患者伴有全身免疫性疾病。因此對鞏膜炎患者應作係統性檢查,特別是要注意皮膚、關節、心血管和呼吸係統情況。實驗室檢查,如全血圖、血沉、血清學分析以及胸部X線檢查有助於病因學診斷。
(三)前鞏膜炎
前鞏膜炎病變位於赤道部之前,雙眼先後發病。眼部疼痛劇烈,有刺激症狀。病變位於直肌附著處時,眼球運動使疼痛加劇。一次發作可持續數周,病程反複、遷延可達數月或數年。炎症消退後,病變區鞏膜被瘢痕組織代替,鞏膜變薄,葡萄膜顏色顯露而呈藍色。此外,尚可並發葡萄膜炎、角膜炎、白內障,因房角粘連可形成繼發性青光眼。
1.結節性前鞏膜炎占鞏膜炎的44%。病變區鞏膜呈紫紅色充血,炎症浸潤與腫脹,形成結節樣隆起,結節質硬,壓痛,不能推動。40%病例可有數個結節,並可伴有表層鞏膜炎。
2.彌漫性前鞏膜炎本病相對良性,約占鞏膜炎的40%。鞏膜呈彌漫性充血,球結膜水腫。60.的病例炎症累及部分鞏膜,而409.病變累及整個前鞏膜。
3.壞死性鞏膜炎是一種破壞性較大、常引起視力損害的鞏膜炎症,約占鞏膜炎的14%。常雙眼發病,病程長短不一,可伴有嚴重的自身免疫性疾病,29%的患者在發病5年內多因血管炎而死亡。發病初期表現為局部鞏膜炎性斑塊,病灶邊緣炎性反應較中心性重。眼痛明顯,與鞏膜炎症征象不成比例。病理改變為鞏膜外層血管發生閉塞性脈管炎,病灶及其周圍出現無血管區,受累鞏膜可壞死變薄,顯露出脈絡膜。如果未及時治療,鞏膜病變可迅速向後和向周圍蔓延擴展。炎症消退後,鞏膜可呈藍灰色外觀,且有粗大吻合血管圍繞病灶區。另有一種炎性征象不明顯的壞死性鞏膜炎,主要表現為進行性鞏膜變薄、軟化、壞死和穿孔,因此又名穿孔性鞏膜軟化症,多數患者伴有長期的風濕性關節炎。
(四)後鞏膜炎
後鞏膜炎為發生於赤道後方鞏膜的一種肉芽腫性炎症。本病臨床少見,僅占鞏膜炎的29%,單眼發病為多,一般眼前段無明顯改變,診斷要點較困難。臨床表現為程度不同的眼部壓痛,眼瞼及球結膜水腫等。
【針刺取穴】
主穴:太陽、承泣、球後、攢竹。
配穴:睛明、列缺、曲池、風池。
手法:承泣、睛明直刺1寸。球後直刺1.2寸,曲池直刺1.5寸。太陽斜刺0.5寸。攢竹平刺0.5寸,列缺斜刺0.3~0.5寸。
方義:攢竹為足太陽經之穴,主治一切目疾,為目赤腫痛70%。
常用穴。承泣為足陽明經之穴,清熱止痛、通絡散結。睛明為五脈之會穴,疏通經絡、清熱散結的作用。風池為手足少陽經、陽維脈三脈之會穴,有通經活絡、調和氣血、祛風散邪的作用。列缺為手太陰經之穴,有宣散結滯、通絡止痛的作用。曲池為大腸經之穴,肺與大腸相表裏,曲池與列缺相配,具有清泄肺經之鬱熱、宣散肺經之結滯的作用。各穴共奏宣肺清熱,散結通絡的功效。
【穴位介紹】列缺。
【定位】橈骨莖突上方,腕橫紋上1.5寸。
【解剖】在肱橈肌腱與拇長展肌腱之間,橈側腕長伸肌腱內側;有頭靜脈、橈動靜脈分支;並有前臂外側皮神經和橈神經淺支的混合支。
【針刺方法】向上斜刺0.3~0.5寸。
【常用成藥】
點眼藥:珍珠明目液:每次2滴,每日6次。
雷公藤多甙片:每次2片,每日3次,飯後服用,20天為1個療程。
抗病毒口服液:每次10~20,每日2~3次,溫開水送服。雙黃連口服液:每次10~20,每日2~3次,溫開水送服。龍膽瀉肝口服液:每次10,每日3次,溫開水送服。清開靈口服液:每次10~20,每日2~3次,溫開水送服。
【現代進展】
(1)李誌英主編.中西醫結合眼科急診學.廣州:廣東科技出版社,2001,192:針灸:①針刺:取迎香、列缺、尺澤、合穀、太淵、上星、四白、承泣、曲池、攢竹、絲竹空、太陽等穴,強刺激手法,不留針,每次取4~5個穴位,每日1次,10次為1個療程。②穴位刺血:太陽、上星、四白、承泣、合穀、睛明穴,每次取穴位2個,輪流針刺使之出血。③三棱針點刺:隱白、至陽穴,以三棱針點刺,出血5~7滴,每日1次。
(2)王永炎、莊曾淵主編.今日中醫眼科.北京:人民衛生出版社,2000,103.針灸療法:主穴:睛明、攢竹、絲竹空、承泣、球後、太陽、風池、四白、肺俞。配穴:列缺、合穀、尺澤、曲池、太衝、光明、肺俞,臨證時每次取主穴,配穴各2~3穴,每口1次,雙側同刺,患側用瀉法,健側用補法。