一、門診病曆
門診病曆首頁（封麵）應將病人的姓名、性別、年齡、籍貫、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等項填寫清楚每次就診均應填寫就診日期（年、月、日、時、分），各種檢查報告單如檢驗、影像檢查資料等摘要記錄並按順序依次整齊貼好門診病曆記錄由接診醫師在病人就診時完成。
（一） 初診病曆
1.就診時間和科別：就診時間（年、月、日）。
2.主訴：本次就診的主要症狀（體征）及持續時間。
3.現病史：本次患病的起病時間、主要症狀、病情變化、鑒別診斷及診療情況等。
4.既往史、個人史、家族史。
5.體格檢查：與本次疾病相關的陽性體征和有意義的陰性體征。
6.實驗室檢查結果及特殊檢查結果。
7.初步診斷：按主要的、急性的、本科疾病、他科疾病的順序依次排列，寫在病曆的右下角。
8.處理：寫在病曆的左半部分。
9.醫師簽名：簽全名，寫在病曆的右下角。
（二） 複診病曆
1.就診時間和科別：就診時間（年、月、日）。
2.病史：上次診治後的病情變化和治療反應、上次建議檢查的結果，特別注意新出現的症狀及其可能的原因。
3.體格檢查：記錄新的陽性體征發現。
4.實驗室檢查及特殊檢查結果：補充的檢查。
5.初步診斷：如無變化可不寫。
6.處理：提出下一步的治療方案。
7.醫師簽名：簽全名，寫在病曆的右下角。
（三） 急診病曆
1.就診時間：就診時間（年、月、日、時、分）。
2.一般項目：由接診護士填寫。
3.主訴。
4.現病史。
5.既往史、個人史、家族史。
6.體格檢查：與本次疾病相關的陽性體征和有意義的陰性體征。
7.實驗室檢查及特殊檢查結果。
8.初步診斷：寫在右下角。
9.處理：搶救措施與經過，並標明時間，若搶救無效死亡，應記錄死亡時間、診斷和原因。
10.醫師簽名：寫在右下角。
二、住院病曆
（一） 住院病曆內容及格式
住院病曆（完整病曆）是指病人入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄書寫完整病曆是訓練係統采集病史、係統體格檢查和歸納分析能力的最好方法，要求在病人入院後24小時內完成。
三、常用醫療文件
（一） 入院記錄
1.入院記錄是由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄主訴、現病史較完整病曆精簡，既往史中不寫係統回顧，將病人過去的健康（疾病）情況簡要闡明，病史中的其他部分（個人史、婚姻史、月經史、生育史及家族史）均另列標題，依次記錄，體格檢查記錄中的陽性結果及有鑒別診斷價值的陰性結果，按照體檢順序依次簡要描述，各部位不需要另列標題病曆摘要免去，不寫。
2.入院記錄在病人入院後24小時內完成。
（二） 再入院記錄
病人如因同種疾病再次住入同一醫院時應書寫再入院記錄，要求在病人入院後24小時內完成。
在“入院記錄”標題前需標明“第幾次入院”。