1.病曆書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整病曆書寫要重點突出、層次分明、表述準確書寫時使用藍黑墨水或碳素墨水的鋼筆，門（急）診病曆和需複寫留底的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫書寫中若出現錯字、錯句，應在其字、句中間畫雙橫線標出，若需改正，應在錯字、錯句之後及時改正，不得采用刀刮、膠粘、塗黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。
2.病曆應由本醫療機構合法執業的醫務人員書寫，進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其能否勝任本專業的實際情況認定後可書寫病曆實習醫師、畢業後尚未取得執業資格的住院醫師所書寫的住院病曆，要經本醫療機構注冊的上級醫師審閱、修改並簽字修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，並保證原記錄清楚、可辨。
3.病曆書寫應當使用中文和醫學術語通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱可使用外文病曆書寫過程中要規範使用漢字簡化字，不得自行杜撰。
4.門（急）診病曆的內容包括門（急） 診病曆首頁、病曆記錄、化驗單、醫學影像資料等門（急）診病曆記錄應當由接診醫生在病人就診時及時完成，急診病曆就診時間記錄應當具體到分鍾。
5.搶救危重病人時，應當及時書寫搶救記錄對收入急診留觀室的病人，應當書寫留觀記錄。
6.各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名實習、進修、尚未取得執業資格的醫師書寫的各種記錄要由上級醫師審查確認無誤後，在其斜杠左側簽字，如：楊× × / 劉× 。
7.日期和時間使用阿拉伯數字書寫，采用24小時製記錄。
8.對需取得病人書麵同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術等），應當由病人本人簽署知情同意書病人不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字，病人因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字，為搶救病人，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。