1.如因原病複發而再次住院，書寫主訴時，主要記錄病人本次入院的主要症狀（或體征）及持續時間，書寫現病史時，首先對本次住院前住院經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史對既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史等可以從略，但如有新的情況應加以補充。
2.如因新患疾病而再次入院，需按首次住院病曆格式編寫，並將過去的住院診斷按疾病性質分別列入既往史或係統回顧中。
（三） 病程記錄
病程記錄是指繼入院記錄之後，對病人病情發展變化和診療過程所進行的連續性記錄內容包括病人的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由等記錄內容應真實、及時、有分析、有判斷、有總結、前後連貫、重點突出。
1.首次病程記錄 病人入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄在病人入院後8小時內完成其主要內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）及診療計劃等。
（1） 病例特點：對病史、體檢和輔助檢查進行全麵分析、歸納和整理後寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性症狀和特征等。
（2） 擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據，對診斷不明的寫出鑒別診斷並進行分析，並對下一步診療措施進行分析。
（3） 診療計劃：提出具體的檢查及診療措施安排。
2.日常病程記錄 是指對病人住院期間診療過程的經常性、連續性記錄書寫日常病程記錄時。
首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容：
（1） 病人自覺症狀、精神、心理狀態、飲食、睡眠、二便等。
（2） 病情變化情況：是否出現新的症狀、體征，有無並發症、合並症。
（3） 各種輔助檢查、診療操作結果的分析。
（4） 各種治療的效果及反應，診療措施更改及其理由。
（5） 原診斷修改或新診斷的確立，並說明診斷依據和鑒別診斷。
（6） 會診意見、上級醫師指導意見及執行情況。
（7） 與病人親屬及有關人員談話的內容以及對方的意見。
病危病人根據病情變化情況隨時記錄，至少每日一次，記錄時間應具體到分鍾，病重病人，至少2日記錄一次，病情穩定病人，至少3日記錄一次，病情穩定的慢性病，至少5日記錄一次。
3.階段小結：住院時間超過一個月，病情有重大轉折者，可作階段小結其內容包括：病人一般項目、主訴、入院情況及診斷、診療經過、目前情況及診斷、診療計劃及醫師簽名。
（四） 會診記錄
會診記錄是指病人在住院期間，發現有其他科情況或疑難問題，需有關科（院）協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄會診記錄應另頁書寫常規會診意見記錄由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急診會診時，會診醫師應在會診申請發出後10分鍾內到場，會診結束後即刻完成會診記錄內容包括兩方麵。
1.申請會診的內容：
（1） 簡要寫明病人病史、陽性體征及診療情況。
（2） 明確寫出會診的理由和目的（如：協助診治或轉科）。
（3） 申請會診時間、醫師簽名（普通會診應由主治以上的醫師簽名、急診會診可由值班醫師簽名）。