第三節危機表象的識別與危險性評估
一、危機的臨床特點與自殺征兆
（一）臨床特點
1.應激源應激源是危機形成的主要因素。危機的急迫性與應激源的突然性、意外性和嚴重性有關。患者所受的突然衝擊已超出其身心的承受能力，例如發現身患癌症、配偶有外遇或獨子意外死亡等。由於應激源的嚴重性，因此患者不由自主地回憶創傷經曆的出現頻率占症狀的首位。
2.應付方式患者對應激障礙的應付方式與應激反應關係密切。應付得當，可以降低危機的嚴重程度；應付失敗則危機升級，分別成為近期危險性或遠期危險性。如果患者發出的溝通信號得到回答和支持，危機幹預得以完成，自殺行動可以避免，否則將出現不幸結果。
3.高危人群綜合國內外的研究，一般認為具有以下特征的個體被稱為自殺的高危人群：①年齡：15～29歲的青年人和60歲以上的老年人；②疾病：主要是指精神疾病（抑鬱症、精神分裂症、人格障礙、酒精中毒、物質依賴）和軀體疾病（慢性、難治性）；③破裂家庭中的子女、獨身、喪偶、離異、失業或無固定職業經常移居者、監獄犯人等；④既往有自殺意念和自殺未遂者，尤其既往有多次自殺未遂史或既往有強烈、頻繁的自殺意念者；⑤生物指標：有家族自殺和自殺未遂史者；⑥性格孤僻、衝動、人際關係不良和缺乏家庭關懷者。
在我國，危機階段的患者以女性為多，尤其是中青年婦女。這同中青年婦女在家庭中充當的多種角色有關。她們是家庭中的妻子、媳婦、母親、主婦，是一個家庭的軸心，又是家庭矛盾的焦點，在社會上仍然受到就業、求學的歧視，以及被拐賣、奸淫等男子沒有或很少受到的摧殘和威脅。
4.性格特征從自殺者的性格特征看，他們往往具有以下特征：內向、孤獨、容易陷入焦慮與絕望；偏執、過分認真、責任感過強；缺乏興趣愛好；情緒不穩定、心情多變。而這些性格特征常常與偏頗的父母教養態度、複雜的家庭關係有關。有研究報道，自殺者中性格內向與較內向的占95.2%，孤僻占52.4%，虛榮心強占71.4%。通過對自殺者及自殺未遂者進行詳細地性格傾向分析，可以為自殺預防提供參考。
5.發生形式發生形式多數是受到強烈刺激後不久發作，可能同自殺的衝動性相關。另外，抑鬱症患者突然好轉，心情舒暢、思想開朗，與舊我判若兩人，常常是自殺危機形成的標誌。
（二）自殺者心理狀態
實際上，想自殺的人心情很矛盾。想死的同時渴望得到幫助。具體而言自殺者的心理狀態表現出如下的特征。
1.矛盾心態死亡對自殺者是既可怕又有吸引力的事。現實生活中許多有形無形的困難可以在死亡的幻想中得以解決和滿足。但死亡是可怕的，他們渴望生存，又難以忍受痛苦，無法麵對生活中的壓力。此時，如給他們支持和幫助，求生的欲望就會增強，自殺的危險就會降低。
2.偏差認知企圖自殺者的知覺常因情緒影響而變得歪曲。表現為“絕對化”、“概括化”或兩者交替。“絕對化”是指對任何事物懷有認為其必定如此的信念。比如“我做任何事都注定失敗”、“周圍的人肯定不喜歡我”。“概括化”指以偏概全、以一概十的不合理思維方式，常常使人過分關注某項困難而忽視除死之外的其他解決方法。比如“我有缺陷，別人都瞧不起我”，從而自暴自棄、自責自怨、自傷自毀。
3.衝動行為自殺也可帶有較強的衝動性。他們對自己麵臨的危機狀態缺乏冷靜地分析和理智地思考，思想變得極其狹隘，往往以死來解脫。
4.關係失調自殺者大多具有性格內向、孤僻、以我為中心等特征，在生活中難以與他人建立正常的人際關係。當出現一些難以解決的衝突時，就會感到彷徨無助，最後變得越來越孤獨，進入自我封閉的小圈子，失去自我價值感。
5.死亡概念模糊企圖自殺的青少年對死亡的概念比較模糊，部分甚至認為死是可逆的、暫時的。因此對自殺的後果沒有充分估計。
6.僵滯性很多人自殺前的想法和情感帶有僵滯或麻木的特點，此時的思路失去了以往的靈活性，他們的想法隻是圍繞著自殺，無法自我調整、無法向其他方麵轉移，也無法用其他方式解決困難或擺脫痛苦。
（三）自殺征兆及其比較
1.自殺前征兆自殺並非突發，自殺意念產生之後，情感、行為及態度常會發生一些變化，自殺前的常見征兆如下。
（1）因內心衝突、猶豫、彷徨而表現出更強烈的焦慮、緊張，情緒明顯不同於往常。
（2）陷入抑鬱狀態，食欲不振、沉默寡言、失眠。
（3）決意自殺後如釋重負，情緒迅速平靜下來。
（4）對以往的問題不再追究、不再抱怨，變得寬容或麻木不仁。
（5）向親友透露出對人生的悲觀情緒，自責，對家人表述內疚和歉意。
（6）做一些具體準備，如最後與親人會麵、囑托、清理私人信件、向人道謝、告別、歸還所借物品、贈送紀念品、購買藥物、寫遺書等。以上種種征兆，可以為自殺預防提供線索和可能。
2.自殺征兆對比自殺者、蓄意自傷者同一般人的征兆是不同的，因而其應激障礙的轉歸不同，這三種人的自殺征兆對比當1～4個征兆同時具備時，提示自殺的危險性十分高；如果其他因素也有，則危險性進一步增加。
年齡、性別、種族、婚姻，這些是統計性指標，對於區分個體是否屬於高危人群有用，但臨床評估意義不大。
二、自殺危險性評估
自殺危險性評估有利於發現危險人群和危險個體。Beck的自殺可能性量表在理論價值上有利於發現危險人群和危險個體，但在實際操作上有繁瑣和不便之處。“撒瑪利亞防止自殺會”確立的評估自殺危險性的方法簡便易行，介紹如下。
（一）評估要領
（1）絕不放過可能自殺的暗示。
（2）隨時詢問自殺情感的細節以便評估其危險性。
（3）根據“撒瑪利亞防止自殺會”對自殺危險性的評分做出反應。
（二）評估步驟
1.認真接待，仔細詢問
第一，有無自殺計劃，如果有的話，如何自殺，何時自殺，甚至何地自殺。
第二，自殺的手段方便嗎?
第三，以前有過什麼自殺行動，或者自殺行動已開始。如果有的話，怎樣自殺和何時自殺過，以及來訪者想死的程度如何。
自殺計劃及準備自殺的時間是自殺危險的主要指示物，標誌自殺的緊迫危險性。結合來訪者過去的自殺行動曆史，同時考慮來訪者的其他因素。如果來訪者年紀已高、疾病纏身、抑鬱、孤獨和冷淡，或者希望全無，則該人的危險性大增，可以列為“高危人群中的人員”。
2.對危險性(致死性)評分“撒瑪利亞防止自殺會”在世界各地的分支機構均按《致死性評分表》評定來訪者危險性。
注［1］左邊隻選一項評分；［2］每項累積加分