五、小兒胸外傷
小兒胸外傷需緊急處理，開放性胸壁損傷、胸壁軟化、肺挫傷、張力性氣胸均能影響呼吸循環功能。另外小兒代償能力差，病情複雜多變，稍有疏忽即可危及生命。
（一）小兒胸外傷臨床特點
通常病兒有呼吸困難、氣急，時有胸痛主訴。在張力性氣胸，可有紫紺和極度缺氧伴有顯著的呼吸窘迫，張力性氣胸、縱隔氣腫的出現表示病情嚴重，常有大而深的肺裂傷、氣管支氣管或食管破裂，傷後很快出現呼吸困難，發紺，如不及時處理，短時間內發生呼吸、循環衰竭。血氣胸是胸部外傷常見的並發症，病兒對急性血氣胸的反應取決於失血量和失血速度。患兒皮膚蒼白、呼吸淺速、口渴、脈搏細弱、低血壓、煩躁不安，並有胸內受壓和氣促的感覺，說明胸腔內有較大量的積血。
（二）不同胸外傷的治療
1.支持治療包括臥床休息，給予一定劑量的鎮靜、止痛劑，防止躁動不安、呼吸急促。給予氧氣吸入，補充液體，必要時輸血。
2.胸腔穿刺抽吸氣體，抽吸血液，可以提供診斷依據並可緩解壓迫症狀。
3.胸腔閉式引流張力性氣胸時，一般於第二肋間插管作閉式引流，如無血氣胸，插管位置則以第6肋間為宜，連接水封瓶引流。
4.開胸手術探查經閉式引流術後，病兒症狀和體征改善不明顯，引流管中仍持續有大量氣體或血液溢出，則應積極準備開胸探查術。術中應注意是否有大的肺裂傷或支氣管裂傷，肺血管、胸壁血管、肋間血管、縱隔大血管等部位的出血。
5.開胸手術的麻醉均采用氣管內插管靜吸複合全麻。氣管插管可以提供充分的氧氣供應，並可做控製呼吸。插管前，應先做胸腔閉式引流，以防止插管後正壓供氧供氣時，大量氣體經破裂的肺進入胸腔，形成高壓性氣胸，嚴重幹擾呼吸循環功能，開胸手術側臥位，氣管導管位置易移位，術中血液倒流，支氣管內痰液、分泌物，均可造成阻塞支氣管及肺不張，引起氣道不暢。聽診注意導管的位置，隨時吸引出導管內的分泌物和血液。目前尚無小兒雙腔管，使用單腔管時更易發生上述情況。在使用肌鬆藥的基礎上控製呼吸，可以防止縱隔、膈肌的擺動。縱隔擺動可造成呼吸困難與低氧，心腔大血管的扭曲，靜脈回流受阻，回心血量減少，心排血量亦降低。控製呼吸可提供平靜的手術野，利於手術操作。
6.監測應用呼吸功能監測儀，可連續監測呼吸各項參數指標，以便及時處理異常情況。
六、急症顱腦損傷
急症顱腦損傷是指頭顱和腦受到暴力撞擊所遭受的外傷。顱骨和腦組織可直接受到損傷，如顱骨骨折，腦挫裂傷，並常常發生繼發性損傷，如顱內血腫、腦水腫，急性顱內壓增高等。嚴重者可出現腦疝導致死亡。病兒大多數病情危重，除神經本身的損傷，常合並嚴重的呼吸循環功能障礙。在手術過程中要維持呼吸、循環功能的穩定，提高手術的安全性和患兒的成活率。
急症神經外科疾病發生的呼吸功能障礙從病因學上可分為3型，即中樞型、外周型和混合型。
1.中樞型主要是腦組織特別是腦幹的損害，人類呼吸中樞非常脆弱，損傷後很容易衰竭導致呼吸停止。中樞型呼吸功能障礙早期的臨床表現為呼吸節律、頻率、幅度的改變，即出現呼吸緩慢或呼吸急促。嚴重者出現呼吸或間歇呼吸，直到呼吸停止。
2.外周型此類病人多有呼吸道阻塞，可分為氣管內阻塞和氣管外壓迫兩種情況。
氣管內阻塞：病人由於昏迷，咳嗽、吞咽反射消失，呼吸道內分泌物、血塊和嘔吐物不能排出，或誤吸入氣管內以至肺內，引起呼吸道阻塞。
氣管外壓迫：頜麵部或頸部外傷，血管破裂出血形成大血腫，軟組織嚴重水腫、移位，可以壓迫氣管而窒息。
臨床上病兒可有呼吸急迫、鼻翼扇動，吸氣時出現三凹征，即胸骨上切跡、鎖骨上窩和胸骨下區凹陷，每一呼吸動作均有頸部、胸部、腹部肌肉參與。嚴重時血壓下降、瞳孔散大以至昏迷、呼吸停止而死亡。
3.混合型在神經外科臨床中多見，即有呼吸節律的改變又有呼吸道梗阻的現象。
呼吸功能障礙對機體特別是對腦損害很大，可直接使腦組織發生缺氧，嚴重的腦缺氧會導致癲癇發作。此外，對腦循環也產生不良影響，繼而引起腦水腫和顱內壓增高，以致出現腦移位，而腦水腫和腦移位又進一步促使中樞性呼吸障礙加深。以上病理變化說明在急症顱腦手術中，維持呼吸道通暢，維持足夠的通氣童，使腦組織得到充分的氧供應，要注重呼吸管理的實施。
（一）術前處理
1.解除呼吸道梗阻，防止窒息患兒因為意識障礙，咳嗽、吞咽反射消失，呼吸道積存大量食物殘渣、分泌物和血塊，致使呼吸道堵塞或發生誤吸引起窒息。首先要把病人口腔內、氣管內分泌物和食物殘渣吸出，有時用手擠壓病人氣管，誘發病人咳嗽，使氣管內異物咳出，有利於呼吸通暢。
2.保持呼吸道通暢，保證足夠的氧氣供應在有自主呼吸存在的情況下，如因舌後墜導致咽喉部阻塞，呼吸不暢，可用雙手將病兒下頜托起，暫時使呼吸道通暢，較小嬰幼兒因頭大頸短，呼吸道狹小，有時托起下頜反而通氣不暢，改變頭的位置常收到較好的效果。可通過鼻導管或麵罩給予氧氣吸入。如患兒昏迷，伴有嚴重的中樞呼吸功能障礙，要給予氣管內插管，以便保持呼吸道通暢，便於清除呼吸道分泌物，給氧和人工輔助呼吸。
3.術前用藥考慮到病兒有顱內壓增高、意識障礙和呼吸、循環的異常改變，麻醉前不宜應用呼吸中樞抑製作用較強的藥物，一般給阿托品或東莨菪堿等抗膽堿藥即可，某些躁動難以控製的病人可適當給予地西泮、氟呱啶或小劑量的杜冷丁，但應警惕呼吸抑製發生。
（二）術中呼吸管理
小兒顱腦手術一般要在全身麻醉下進行。
1.麻醉誘導氣管插管時，由於對咽、喉、會厭和氣管的機械性刺激，常誘發心率增快、血壓升高和顱內壓升高等一係列應激反應，對腦壓已增加的病人相當危險，預防主要在於熟練操作，盡可能減少局部機械性刺激。通常給予快速誘導麻醉後插管，以靜注硫賁妥鈉4~5mg/kg，配合肌鬆藥琥珀膽堿或維庫澳銨0.1mg/kg。可配用地西泮、芬太尼或阿芬太尼等可減輕氣管插管引起的心血管副反應和顱內壓提高。對於上、下呼吸道聚積較多分泌物、血液及胃內容物的病人，尤其是伴有頜麵部損傷、飽食病人，估計插管困難，有引起窒息危險的要采用慢誘導插管。對於昏迷、反應極差或呼吸微弱的病人，可直接氣管插管。
麻醉維持通常選用可控性好，鎮痛完全，對顱內壓影響較小的麻醉藥，以靜吸複合麻醉方法為首選。一般采用下列藥物：①依托咪酯：有收縮腦血管，降低腦代謝和顱內壓的作用。研究表明依托咪酯對缺氧性腦損害有保護作用，可製止腦缺氧引起的抽搐。②異丙酚：是一種新型快速短程靜脈全麻藥，該藥起效快，誘導平順，無嚴重不良反應，蘇醒也可無興奮表現，醒後意識很快清楚。維持麻醉可用靜脈點滴2~近年來很多人應用計算機控製微量輸液泵維持麻醉。③異氧醚：被認為是目前吸入麻醉藥中對腦血流和腦脊液影響最小的一種藥物。另外還有七氟醚和地氟醚等含氟吸入全麻藥，兩種藥物對腦電的影響與異氟醚相似，均未見異常的抽搐電活動。