第八節外科急症的呼吸治療
一、氣管異物
氣管、支氣管異物多發生於1~5歲嬰幼兒。異物種類包括金屬和非金屬性兩類。非金屬類以瓜子、花生米、豆類多見。因年齡不同，異物種類和大小不同，以及異物所在部位不同；時間長短不同，所以氣管、支氣管異物症狀與體征差別很大。有的嚴重呼吸困難，甚至窒息；有的隻有慢性咳嗽，甚至長時間無明顯症狀。有的並發肺不張、肺氣腫，甚至有嚴重的縱隔或皮下氣腫。異物史清楚的容易診斷，病史不清楚的則很難診斷，甚至發生誤診。
支氣管鏡檢查是診斷和治療小兒氣管、支氣管異物惟一有效的方法。支氣管鏡下鉗取異物是一種比較複雜而又困難危險的手術。由於患兒術前已存在不同程度的呼吸道梗阻、缺氧等呼吸障礙，加之進行支氣管鏡檢查時，患兒呼吸道肯定受到支氣管鏡的幹擾，難以維持足夠的通氣。所以術中維持呼吸道通暢，充分供氧，保持患兒安靜，肌肉鬆弛，減少呼吸道黏膜反應性和嗆咳動作，是保證手術成功、減少並發症的關鍵。
（一）麻醉
過去多在鎮靜止痛藥配合下或甚至無麻醉下行支氣管鏡檢查，並取出異物，由於患兒不合作，恐懼、躁動、掙紮加重了缺氧，使病情更加危險，並發症增多。現在國外國內都傾向於用全身麻醉。全身麻醉可提供良好的手術條件，可使支氣管鏡檢查順利進行，手術效果好，並發症明顯減少，另外可使患兒對缺氧的耐受力增加，從而為延長操作時間提供了保證。
目前常用的小兒全身麻醉方法有吸入麻醉、靜脈麻醉和靜吸複合麻醉。近代吸入全麻已和傳統的乙醚全身麻醉全然不同。吸入麻醉以吸入氧化亞氮、氧、加氨氟醚或異氟醚為主，此麻醉具有以下優點①理化性質穩定，不燃燒不爆炸，不產生有毒物質；②對呼吸道無刺激；③麻醉作用強，誘導和蘇醒快，平順而舒適，患兒易於接受；④易於保持內環境穩定，特別是對重要髒器無明顯毒性作用；⑤麻醉深度易於控製，含氟類吸入麻醉藥近年來又推出了氟醚、脫氟醚，但是這些藥物價格都比較昂貴，國內臨床應用較少。靜脈麻醉的發展趨向用微量輸液泵和計算機控製，可以監測和維持恒定的血藥濃度，使靜脈麻醉的可控性和穩定性也明顯改進。目前常用的靜脈麻醉藥物有氯胺酮、咪唑安定和雙異丙酚等。
全身麻醉的實施：
術前對患兒呼吸功能應有正確的評價，肌注較大劑量的阿托品，氯丙嗉和異丙嗪各1mg/kg。此類藥具有鎮靜，使支氣管平滑肌鬆弛，增加呼吸道通暢和減少喉痙攣的作用，並有抑製腺體分泌，預防心跳驟停和減少喉水腫等作用。
1.以麵罩吸入氧化亞氮-氧-氨氟醚或異氟醚誘導；
2.停止吸入氧化亞氮，用氨氟醚或異氟醚加氧氣繼續維持麻醉；
3.當患兒達到足夠的麻醉深度，去除麵罩，置人喉鏡，用利多卡因噴霧喉、氣管和支氣管，2~3分鍾後即可插入支氣管鏡，並從支氣管鏡側孔吹入氧氣和氨（異）氟醚。保持自主呼吸。為了達到滿意的肌肉鬆弛，可在吸入麻醉誘導滿意後給予肌鬆藥阿屈可林（卡肌寧廣靜注半分鍾起效，2~3分鍾達高峰，迅速置人支氣管鏡，並采用高頻通氣來維持滿意的氧氣供應。如配有機玻璃蓋的支氣管鏡，給氧時漏氣較少，既便於檢查，又便於供氧輔助呼吸，以及吸入全麻的維持和加深。
（二）支氣管鏡取異物術
小兒呼吸中樞的活動容易被抑製，氣管、支氣管內徑又狹窄，呼吸通氣量較小，因此異物的存在對呼吸功能的影響比成人常更嚴重，如已發生窒息、肺不張和肺氣腫、肺炎等合並症，有明顯的缺氧和二氧化碳蓄積，出現有氣急、紫紺、吸氣時胸廓下陷、鼻翼扇動等體征，更屬危急，事先要做好應有的準備，包括給氧和搶救，如立即進行支氣管鏡等操作，缺氧常可因而更加嚴重，甚至促使小兒在操作過程中死亡。在檢查和取異物的操作過程中，有時須反複多次插支氣管鏡進入左或右總支氣管。每當進入一側總支氣管，或甚至深人到肺葉或肺段支氣管時，常不免影響通氣功能，造成不同程度的缺氧，病人出現紫紺，遇此情況應毫不猶豫地立即將支氣管鏡退至總氣管觀察。如果在鉗取異物過程中，異物掉在總氣管或卡在聲門部，病人將出現嚴重呼吸道梗阻，應用支氣管鏡將異物重新捅回支氣管，以保證健側肺的通氣。如在檢查鉗取異物過程中患兒出現紫紺，心動徐緩、血壓下降時應立即把支氣管鏡拔出，插入氣管導管，進行輔助或控製呼吸給氧，待情況好轉後，再繼續進行手術。
（三）術中呼吸功能的監測
由於異物以及支氣管鏡本身對呼吸道的影響，另外由於術前已存在的呼吸道炎症、黏膜水腫、肺不張等影響患兒的通氣和換氣功能，術中對呼吸功能的監測尤為重要。除常規地觀察胸、腹式呼吸的動作幅度，聽診雙肺的呼吸音，注意有無口周發紺等情況外，還應進行以下監測：
1.經皮脈搏氧飽和度已列為術中常規監測項目，無創，可以實施連續監測，能很好的反映由於各種原因缺氧造成的體內氧合不足。一般認為在95%以上為氧合良好，如低於90%則為嚴重缺氧，有的患兒術前甚至低於60%，出現昏迷，躁動等症狀，需立即吸氧，進行搶救。
2.呼氣末二氧化碳分壓丁可準確反映通氣效果，快捷方便並可連續監測。根據呼出氣的二氧化碳波形變化可了解是否存在諸如呼吸道梗阻等病理因素。
（四）術中並發症及其預防
小兒組織嬌嫩，受外界刺激時反應較大，小兒支氣管鏡檢查較易發生如下並發症：
1.喉痙攣無麻醉或麻醉不充分，或由於喉鏡或支氣管鏡刺激，尤其是支氣管鏡幾次未能插入聲門時，可引起喉痙攣，喉痙攣有時也可發生於支氣管鏡撤出之後，在缺氧的情況下更易誘發。手術時，喉部適當用表麵麻醉藥可防止發生喉痙攣。輕度喉痙攣，給予氧氣吸入，停止局部刺激可緩解。中、重度喉痙攣要立即停止操作，靜脈注射肌鬆藥，行氣管插管，給予正壓通氣。
2.氣管、支氣管損傷在鏡檢中可造成黏膜水腫、損傷、出血，甚至引起氣管、支氣管破裂、氣胸、縱隔氣腫等嚴重並發症。因此要求有足夠的麻醉深度和肌肉鬆弛。術者要熟練地掌握小兒支氣管鏡檢查技術，操作要輕柔。
喉水腫小兒喉部組織嬌嫩、血管及淋巴組織豐富，尤以聲門下區組織鬆弛、受刺激後容易發生喉水腫。其原因是：①檢查時患兒頭部亂動和掙紮，摩擦喉組織；②檢查各支氣管時，患兒頭部未隨需要移動，而以喉頭為支點壓迫所致；③支氣管鏡過粗壓迫喉頭；④操作方法不當；⑤手術時間較長等。術前給予氯丙嗓和異丙嗪，采用全身麻醉和喉表麵麻醉，操作輕巧，術後立即給予氟美鬆，對預防喉水腫具有良好作用。
二、吸入性損傷
由於大量的熱蒸氣、火焰、有毒煙霧或化學毒劑等吸入，不僅能損傷鼻腔、咽、喉部，也可造成氣道甚至肺的損傷，稱為吸入性損傷。吸入性損傷通常為熱力和化學的複合性損傷。火焰燒傷時，患兒常因恐懼、大聲呼喊致使煙霧吸入，以及處在密閉的環境中均可引起吸入性損傷。
（一）吸入性損傷的分類
吸入性損傷的分類標準，尚不統一，臨床上目前參照損傷部位、病理變化和臨床症狀，大多采用輕、中、重三度分類法。