第六節急性中毒的呼吸治療
一、中毒的原因與途徑
小兒時期可能發生的中毒是多方麵的，小兒中毒多發生在乳幼兒至學齡前期。乳幼兒時期主要為醫療藥物中毒，學齡前期主要為有毒植物中毒。小兒的中毒多為急性中毒。其原因主要是由於年幼無知、好奇、不能辨別有毒或無毒以及嬰兒常喜歡用口咀嚼物體的特點有關；幼兒時期常誤以藥片為糖丸吞服；學齡前期活動範圍增加，接觸毒物機會增加，加之家長和保教人員疏忽，醫務人員粗心大意，飲食人員不注意飲食衛生。而自殺或他殺致中毒在小兒極少見。
小兒中毒途徑有5種：①攝人中毒，最為多見。常為小兒誤服或服藥劑量過大而致中毒。②接觸中毒。小兒皮膚較薄，表麵脂質較多，故接觸脂溶性毒物易於吸收而發生中毒。眼結膜、彝黏膜吸收均較快，故新生兒期用藥物滴眼或滴鼻均可造成中毒。③吸入中毒，是氣體中毒的主要途徑，由於肺泡麵積大，吸收快，多為急性中毒。④注入中毒，包括誤注入藥物、蜇傷、咬傷中毒。⑤直腸吸收，小兒常由灌腸引起。
二、中毒的診斷
有明確中毒病史者，診斷極易；否則診斷困難，當有下列情況時應疑診中毒：①集體同時或先後發病，症狀相似的患者。②臨床遇到病史不明，症狀與體征不符，或各種症狀不能用一病解釋的患者。③難於診斷或診斷不明的患兒。④患兒經過“認為是有效治療”而收不到應有效果。⑤病人具有某種中毒跡象。
診斷應從下列方麵符合分析：
1.病史包括病前飲食內容，生活情況，活動範圍家長職業，環境中有無放置殺蟲，滅蚊、滅鼠等有毒藥物，家中有無常備藥，同伴小兒是否同時患病等。
2.現場檢查注意病人周圍是否留有剩餘致毒的物品，盡可能保留病人飲食、用具以備鑒定。
3.臨床症狀因中毒物不同，臨床症狀各異，多表現為嘔吐、腹痛、腹瀉、也可表現為驚厥或昏迷等。
4.體檢除注意患者生命體征外，尚應檢查皮膚有無損傷、水皰、潰爛，瞳孔對光反射，心率變化，肺部囉音，神經反射及意識狀態的變化。同時應搜尋患兒口袋，以發現引起中毒的線索。
5.診斷性治療若症狀符合某種中毒而問不出中毒史時，可試用該種中毒的特效解毒藥作為診斷性治療。
毒物鑒定有條件時應采集病人吐物（或胃內冼出物）、血、尿、便或可疑的含毒物品進行毒物鑒定，為診斷中毒的最可靠方法。
三、中毒的治療原則
其原則為：搶救分秒必爭，診斷未明以前積極進行一般急救處理，診斷一旦明確，盡快應用特效解毒劑。
1.清除毒物依據毒物的性質、進入人體的途徑和中毒的時間，采取不同措施。
（1）食人性中毒：采用催吐、洗胃、導泄和利尿法排出毒物。
（2）接觸性中毒：脫去汙染毒物的衣服，並用清水衝洗體表，毛發及甲縫內毒物。注意不用熱水，以免血管擴張增加毒物吸收。衝洗時間宜長，並適當選用中和液和解毒液。
吸入性中毒：立即脫離現場，解開衣服，保暖。呼吸新鮮空氣，保持呼吸道通暢並及時吸出呼吸道分泌物。
2.阻滯毒物吸收可用止血帶、吸附劑、潤滑劑等。
3.應用特效解毒劑有些中毒有特效解毒藥，診斷一旦明確，盡快應用特效解毒劑。
四、急性中毒的呼吸管理原則
任何原因的中毒，均可導致嚴重的水、電解質、酸堿平衡紊亂、急性呼吸衰竭。而急性呼吸衰竭常為中毒的主要死亡原因。急性中毒時'呼吸管理甚為重要。在清除毒物、阻滯毒物吸收及應用特效解毒劑各個環節，均應加強呼吸管理。
1.保持呼吸道通暢急性中毒時可能造成呼吸道梗阻，其原因為：
呼吸道分泌物增多，如有機磷中毒。
昏迷者舌後墜。
嘔吐或洗胃、催吐時誤吸入氣管。
藥物抑製自主呼吸和咳嗽反射。應及時清除呼吸道分泌物，預防嘔吐物誤吸入氣管，對於昏迷者舌後墜時，應將舌頭拉出口外，使下頜前傾，保持呼吸道平直，必要時行氣管插管或氣管切開。
2.吸氧急性中毒無論是抑製呼吸、誤吸、循環障礙、幹擾細胞膜或細胞器的生理功能，均可引起組織細胞缺氧，特別是有害氣體中毒如一氧化碳中毒，應常規給予吸氧，必要時高壓氧治療。
3.應用呼吸興奮劑多種藥物均可抑製延腦呼吸中樞，導致呼吸衰竭。可選擇性應用呼吸興奮劑。
4.機械通氣當嚴重中毒引起呼吸衰竭時應予以機械通氣，以糾正低氧血症。
五、常見急性中毒的救治
（一）鎮靜、安眠類藥物中毒
巴比妥、地西泮、氯丙嗪、水合氯醛為兒科常用的中樞神經係統鎮靜、催眠藥物。大劑量則產生麻醉，昏迷、乃至呼吸、心跳停止。
1.中毒原因常由於誤服，劑量過大，短時間用藥過頻所致。長期服用較大量的長效巴比妥類藥物可發現蓄積中毒，肝腎功能不良病兒尤易引起。母親中毒可導致胎兒或乳兒中毒。
2.中毒表現輕、中度中毒時，神誌清醒或嗜睡，軟弱無力，頭暈；地西泮中毒可有眼球震顱，共濟失調，氧丙嗪中毒有體位性低血壓、血壓下降及呼吸困難；巴比妥類中毒可因中樞抑製而呼吸減慢；水合氯醛有嚴重胃腸道刺激或腐蝕症狀，重度中毒時表現為昏睡或昏迷。瞳孔縮小，肌肉鬆弛，反射消失，血壓下降或休克，呼吸淺慢或不規則，肝腎功能損害，嚴重者循環、呼吸衰竭。
3.診斷
安眠類藥應用史。
臨床表現：以中樞神經係統抑製為主的臨床表現。
毒物鑒定：血、尿、嘔吐物、洗胃液的藥物鑒定。
4.救治原則
排除毒物：按急性中毒的救治的原則，催吐、洗胃、導瀉、利尿，以減少毒物的吸收，加速毒物的排泄。
神經中樞興奮劑應用：美解眠為中樞神經係統興奮劑，對巴比妥類、水合氧醛、地西泮等藥物有對抗作用，對長時間不能蘇醒或深昏迷者，15~30分鍾一次，直至病人出現反應時停用，複發時再用。納洛酮可逆轉安眠類藥物所致的中樞神經係統和呼吸係統的抑製作用，可作為首選藥。也可選用尼可刹米。
保持呼吸道通暢與給氧治療：給予氧氣吸入，改善因呼吸困難而造成的缺氧。昏迷病人應取頭側位，防止舌後墜，並及時吸淨口腔內分泌物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。
糾正休克及電解質紊亂、酸堿失衡，預防和控製感染。
嚴重中毒者可行血液淨化或透析治療。
（二）有機磷農藥中毒
1.中毒原因誤食被有機磷農藥汙染的食物；誤用沾染農藥的玩具或農藥容器；不恰當用有機磷農藥滅蟲害；母親使用農藥後未認真清洗及換衣服而給嬰兒哺乳；兒童在噴過農藥的田地附近玩耍引起吸入中毒；極少數為自殺或他殺。
2.臨床表現
（1）毒葷堿樣症狀：主要表現為平滑肌痙攣及腺體分泌亢進、瞳孔縮小、視物模糊、光反射消失、麵色蒼白、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹瀉、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫。
（2）煙堿樣症狀：表現為肌纖維顫動。常自小肌群開始，有眼瞼、顏麵、舌肌顫動、漸及全身、牙關緊閉、腓腸肌痙攣、全身肌肉抽搐嚴重時肌力減退，甚至癱瘓。
中樞神經係統症狀：頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡、神誌恍惚、共濟失調、抽搐、昏迷等。
3.診斷
有機磷接觸史。
患者衣物、呼吸、皮膚、嘔吐物有特殊蒜臭味，可作為有機磷農藥中毒的初步診斷。
特殊的臨床表現：特別是瞳孔縮小、流涎、多汗、肌肉顫動等。
血液膽堿酯酶活性測定：輕度中毒者，血膽堿酯酶活性降至70%~50%；中度中毒降至50%~30%；重度中毒降至30%以下。
4.救治原則
清除毒物，防止繼續吸收。
解毒治療：盡早使用抗膽堿藥（阿托品）和膽堿酯酶複活劑（氧磷定、解磷定）
呼吸道管理：有機磷中毒可引起支氣管黏膜分泌物增多及充血、水腫，重者常伴有肺水腫，呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑製並致呼吸衰竭，因此保持呼吸道通暢、維持呼吸功能極為重要。應及時清除口腔分泌物，昏迷抽搐者，按昏迷治療原則，頭偏向一側，防止嘔吐時發生窒息，必要時行氣管插管或氣管切開，發生呼吸衰竭者予以機械通氣。